上尿路腔内碎石术后并发严重感染的危险因素探讨及风险模型预测

胡安定 钱挺照 胡赛峰 胡孟忠

术后感染作为上尿路腔内碎石术最常见并发症，若不能得到及时有效的处理会发展成感染性休克，严重威胁患者身心健康[1]。早期对上尿路腔内碎石术后并发严重感染的危险因素筛查，对于上尿路腔内碎石术预后有着极为重要的意义。本研究采用Logistic 回归方程筛选328 例上尿路腔内碎石术后并发严重感染的危险因素，进一步得出上尿路腔内碎石术后并发严重感染预测的回归方程，并使用ROC 曲线来评估预测模型的最佳诊断分界值及诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年9 月—2019 年1 月在浙江省永康市中医院泌尿外科接受上尿路结石手术治疗患者328 例，其中男210 例，女118 例；年龄（48.52±6.84）岁；经皮肾镜碎石术107 例，输尿管镜碎石术221 例；严重感染符合2004 年《严重感染和感染性休克治疗指南》[2]中关于严重感染的标准，其中术后合并严重感染41 例，未合并严重感染287例。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合2013 年欧洲泌尿外科学会（EAU）《结石诊疗指南新意解读》[3]中关于上尿路结石临床诊断的标准，且行上尿路腔内碎石术治疗；（2）患者及家属同意参与本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）有重大疾病史或者重要器官功能受损者；（2）有精神病史或者认知功能障碍患者；（3）合并有凝血功能障碍疾病；（4）患者基本资料或者病例信息不全。

1.3 手术方式（1）经皮肾镜碎石术手术步骤：患者均给予全身麻醉，先取截石位，经膀胱镜或输尿管镜下于患侧尿路逆行插入F5 输尿管导管到达肾盂部位，留置导尿管，采用丝线固定尿管和输尿管导管。持续注入0.9%氯化钠到输尿管导管内以升高人工肾积水，然后将患者调整为俯卧位。于B 超引导下穿刺，达到肾盏部位且观察流出尿液后置入“J”型导丝，并应用筋膜扩张器逐级扩张后置入18-20F 工作鞘。应用李逊镜下钬激光击碎结石，并将结石颗粒冲出。最后于患侧输尿管内置入1 根5F 双J 管，留置14-16F 肾造瘘管，完成手术操作。（2）输尿管镜碎石术手术步骤：使用输尿管硬镜（WOLF F8/9.8），钬激光碎石机（厂家：无锡市大华钬激光设备有限公司，型号：DHL-1-D60w）。患者给予硬麻或全身麻醉，截石位。由助手手动注水，压力根据视野情况做调整。输尿管镜下将斑马导丝置入患侧输尿管，在导丝引导下进境到输尿管，寻找到结石。然后将钬激光光纤置入输尿管镜，击碎并取出4mm 以上结石。

1.4 观察指标 调取所有纳入患者的术前基本资料及术中资料等详细记录，并做回顾性分析。术前基本资料包括身高、体质量、体质指数、高血脂、结石停留时间、手术史、高血压、高血糖、性别及年龄。术中资料包括结石部位、结石直径、结石类型、术中出血量、术前感染、肾积水量及手术时间。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（）描述，采用t 检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。筛选影响因素选用Logistic 回归方程，确定诊断点采纳ROC 曲线。

2 结果

2.1 两组上尿路腔内碎石术患者术前一般资料比较两组患者身高、体质量、体质指数、高血脂、结石停留时间、手术史、高血压及高血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者性别及年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组上尿路腔内碎石术患者术中资料比较 两组结石部位、结石直径、结石类型及术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组术前感染、肾积水量及手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组上尿路腔内碎石术患者术前一般资料比较（）

表1 两组上尿路腔内碎石术患者术前一般资料比较（）

表2 两组上尿路腔内碎石术患者术中资料比较（）

表2 两组上尿路腔内碎石术患者术中资料比较（）

2.3 Logistic 回归分析 依据两组术前一般资料及术中资料比较结果，对性别、年龄、术前感染、肾积水量及手术时间作Logistic 回归分析，在步骤1 中发现年龄相关性为1.036，P＞0.05，因此予以剔除。性别、术前感染、肾积水量及手术时间P 均＜0.05，因此纳入分析，结果显示：性别、术前感染、肾积水量及手术时间相关性分别为0.120、7.334、1.452 及1.023，差异有统计学意义（P＜0.05）。最终上尿路腔内碎石术后并发严重感染的概率预测模型为。每位患者通过预测模型得到的预测值定义为变量P，采用最大似然比法及Hosmer and Lemeshow Test 验证模型稳定性，结果显示：模型似然比统计值为117.572（P＜0.05），Hosmer and Lemeshow Test 统计值为21.585，表明模型预测性较好。见表3。

表3 Logistic 回归分析结果

2.4 ROC 曲线评价上尿路腔内碎石术后并发严重感染预测模型 将新变量P、性别、术前感染、肾积水量及手术时间作为检验变量，作ROC 曲线分析，得出P、性别、术前感染、肾积水量及手术时间的曲线下面积（AUC）。结果表明：性别的ROC 曲线的AUC 值为0.760，术前感染的AUC 值为0.258，肾积水量的AUC 为0.821，手术时间的AUC 值为0.621。新变量P 的AUC 为0.922，高于性别、术前感染、肾积水量及手术时间，新变量P 检验的诊断效能最好。依据Youden 指数最大时作为临界值，可知新变量P 的临界值为0.002，此时的敏感性为99.60%，特异性为100.00%。见表4，图1。

表4 ROC 曲线评价上尿路腔内碎石术后并发严重感染预测模型

图1 上尿路腔内碎石术后并发严重感染预测模型的ROC 曲线

3 讨论

上尿路结石患者临床一般表现为腰腹部疼痛或无症状经体检发现，疼痛可放射至外阴部、股内侧，常伴随着恶心呕吐等症状[4]。腔内碎石术目前已广泛应用于上尿路结石的手术治疗，严重感染是其主要的手术并发症，本研究的术后并发严重感染的发生率高达12.50%（41/328）。在行上尿路结石腔内碎石术过程中，为确保视野清晰的加压灌注操作，常常会使得碎石过程感染的毒素及细菌进入血液循环，使机体释放炎症因子，进一步导致全身炎性反应综合征，最终发生感染性休克[5]。因此，早期预防和诊治是减少患者死亡的关键措施。

本研究中，依据两组术前基本资料及术中资料对比结果，对性别、年龄、术前感染、肾积水量及手术时间作Logistic 回归分析，结果提示：性别、术前感染、肾积水量及手术时间均与上尿路腔内碎石术后并发严重感染高度相关（P＜0.05）。最终上尿路腔内碎石术后并发严重感染的概率预测模型为，性别为上尿路结石形成的相关因素之一。研究表明男性患上尿路结石的风险是女性患尿路结石的3 倍多[6]，而本文研究结果显示女性并发严重感染的发生率显著高于男性，女性是并发感染的高危因素。手术时间与感染的相关性已在多篇文献中报道[7]。本研究结果也提示，手术时间是上尿路腔内碎石术后并发严重感染的危险因素。同时结果还显示，术前感染及肾积水量也是术后并发严重感染的高度危险因素，这与杨泽松等[1]研究结果一致。采用本研究模型进行术后发生严重感染的预测，对于高危患者可以采取一定预防措施，包括抗感染科、泌尿外科等科室的多科室协作。治疗措施也是多方面的，包括病因治疗、早期复苏、有效的抗菌药物使用和辅助支持治疗。

ROC 曲线结果显示，性别的AUC 值为0.760，术前感染的AUC 值为0.258，肾积水量的AUC 为0.821，手术时间的AUC 值为0.621。新变量P 的AUC 为0.922，高于性别、术前感染、肾积水量及手术时间，新变量P 检验的诊断效能最好。依据Youden指数最大时作为临界值，可知新变量P 的临界值为0.002，此时的敏感性为99.60%，特异性为100.00%。由ROC 曲线可知单一的危险因素对于上尿路腔内碎石术后并发严重感染的诊断效能均不能达到90%以上，而采用本研究所建立的预测模型诊断效应能达到92.20%，说明综合所有独立危险因素对于上尿路腔内碎石术后并发严重感染预测性良好，能够有效应用于临床。