类风湿关节炎中医证型与超声和外周血滤泡辅助性T 细胞相关性研究

郑红霞 郑敏威 汪 卫 王 圳 于健宁 陶筱娟

类风湿关节炎（RA）是一种以滑膜炎为主要病理表现的自身免疫性疾病，临床多见关节破坏，关节间隙消失，甚至致残，丧失劳动能力。RA 属于中医“顽痹”“尪痹”范畴，中药治疗RA 有减毒增效的优势。本研究观察不同中医证型的RA 患者在超声下关节滑膜厚度、滑膜血流信号及外周血滤泡辅助性T细胞（Tfh）的特点，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015 年6 月—2016 年12 月杭州市红十字会医院风湿科门诊及住院符合2009年美国风湿病学会及欧洲抗风湿联盟关于RA 分类标准[1]的RA 患者，共101 例。患者病程3 个月～13年，男46 例，女55 例，年龄25～65 岁。根据中医诊疗方案[2]，将纳入的RA 患者分为寒湿痹阻证23 例，湿热痹阻证32 例，痰瘀痹阻证25 例，肝肾不足证21例。健康对照组20 名，均来自我院健康职工，男13名，女17 名，年龄25～67 岁。本研究经医院伦理委员会审核通过，受试者签署知情同意书。

1.2 手关节高频超声检查 由经过关节超声培训的超声医生完成。检查RA 患者双手腕关节、掌指关节、近端指间关节超声情况（应用高频超声，探头频率8MHz，机器型号 飞利浦IU22）。测量这些关节滑膜厚度的灰度等级（GS）[3]：0 分为无滑膜增厚，1 分为轻度滑膜增厚，2 分为中度滑膜增厚，3 分为重度滑膜增厚；检测滑膜内血流能量多普勒（PD）信号强弱并进行半定量评分：0 分为无滑膜血流信号，1 分为单一或孤立的血流信号，2 分为交汇的血流信号，3分为血流信号超过滑膜面积一半。超声评价总分通过计算所有异常关节的分数得出。

1.3 外周血Tfh 细胞流式检测 用淋巴细胞分离液分离出人外周血单个核细胞，根据试剂盒说明操作，使用流式细胞仪（美国贝克曼公司，型号DX-FLEX）检测Tfh 细胞水平。

1.4 疾病活动度DAS28CRP 评分 检测患者28 个关节中肿胀关节计数（SJC）、压痛关节计数（TCJ）、基于视觉模拟量表（VAS，0～10cm）的自身病情总体评估（PGA）、医师对患者病情总体评估（PhGA），及C反应蛋白（CRP，mg/L）数值。疾病活动性得分DAS28CRP 公式[4]：DAS28-CRP=0.56×SQRT（TJC28）+0.28×SQRT（SJC28）+0.36×In（CRP+1）+0.014×（VAS）+0.96，其中SQRT 表示平方根，ln 表示对数。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件处理数据，正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，采用方差分析；非正态分布计量资料以中位数（范围）表示，采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同证型RA 患者超声和DAS28CRP 评分结果比较 肝肾不足证患者GS 评分较其他三个证型明显低，差异有统计学意义（P＜0.05），而痰瘀痹阻证、寒湿痹阻证和湿热痹阻证之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。痰瘀痹阻证、肝肾不足证患者PD评分及DAS28CRP 评分较寒湿痹阻证、湿热痹阻证低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同证型RA 患者超声和DAS28CRP 评分比较（分，）

表1 不同证型RA 患者超声和DAS28CRP 评分比较（分，）

注：与寒湿痹阻证组比较，*P＜0.05；与湿热痹阻证组比较，△P＜0.05；与痰瘀痹阻证组比较，▲P＜0.05；RA：类风湿关节炎；GS：灰度等级；PD：血流能量多普勒；DAS28CRP：用C 反应蛋白计算的28 关节疾病活动指数

2.2 各组外周血CD4+CXCR5+Tfh 细胞水平比较与健康对照组比较，RA 患者外周血CD4+CXCR5+Tfh 细胞水平明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。寒湿痹阻证、湿热痹阻证外周血CD4+CXCR5+Tfh 细胞水平较痰瘀痹阻证、肝肾不足证明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。寒湿痹阻证和湿热痹阻证两组间差异无统计学意义，痰瘀痹阻证和肝肾不足证两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

RA 为慢性自身免疫性疾病，病情往往反复发作，患者不同的病程中常出现不同的中医证型改变，而因为中医辨证缺乏客观的指标评价，加之临床症状复杂，常导致多种症候夹杂，证型辨证不清。同时对各证型的发病特点不能很好把握，导致治疗缺乏方向性。超声检查由于具有经济、易于重复检查、无创伤性等优点，近年来人们将超声用于RA 关节的检查，判断RA 滑膜炎情况，对于RA 的诊断及指导治疗有重大意义[1，5]。而Tfh 是新近发现的一种不同于Th1、Th2、Th17 细胞的CD4+T 细胞亚群，可引起B 淋巴细胞在生发中心增殖进而产生大量的免疫球蛋白，而参与多种自身免疫病的发病[6]。近年来多项研究提示，外周血Tfh 细胞高表达趋化因子受体CXCR5（C-X-C chemokine receptor type 5，CXCR5），在RA 患者中的表达失调，参与了RA 的发病机制[7-8]。因此，本研究将RA 不同证型患者进行超声、DAS28CRP 评价和血Tfh 检查，发现因证型不同，确实存在检测指标的差异，抓住各证型的客观指标特点，亦可指导西医药物治疗方案的调整。

本研究结果显示，肝肾不足证患者超声下滑膜炎程度最轻，疾病活动度低。痰瘀痹阻证患者虽然有滑膜增厚，但滑膜血流信号弱，疾病活动度低，这些指标的变化与中医分析痰瘀痹阻证多见于病程长，迁延难愈导致痰瘀内生，关节畸形相符。因此，可以初步认为，在肝肾不足证和痰瘀痹阻证两个证型期间，可以适当减少改善病情抗风湿药物的使用，而加强中药的治疗。湿热痹阻证与寒湿痹阻证患者超声下提示滑膜炎改变显著，疾病活动度高，提示这两证型需要积极治疗，在加强西药的抗炎止痛联合改善病情抗风湿药物的同时，中药治疗更要积极干预，发挥中药减毒增效的优势。本研究同时发现，虽然RA肝肾不足证和痰瘀痹阻证患者疾病活动度低，但与健康对照组比较外周血CD4+CXCR5+Tfh 细胞水平仍较高，而湿热痹阻证与寒湿痹阻证外周血CD4+CXCR5+Tfh 细胞水平升高更明显，提示CD4+CXCR5+Tfh 细胞不但参与RA 发病，而且与疾病的活动度有关，此结果与文献报道结果相符合[7-8]。本研究由于样本量少，检测指标有限，后期将继续扩大样本量，并添加更多客观化验室指标，进一步深入研究。