无症状颈动脉狭窄人群认知功能障碍与中医体质分布特点研究

王仙伟 柯绍发 何欣威 雷 虹 金笑平 张倩倩

无症状颈动脉狭窄（asymptomatic carotid stenosis，ACS）缺乏明显定位体征，临床可能仅有头昏、头胀、睡眠差、记忆力衰退等非特异表现[1]，属于中医“眩晕”“不寐”“健忘”等范畴，缺乏重视及治疗。但研究表明，颈动脉狭窄是认知功能障碍的独立危险因素，而且认知功能障碍出现早于明显的临床症状[2-3]。国内学者也发现，ACS 存在注意力、记忆力等皮层功能下降，影响日常生活或社交[4]。ACS 中医临床研究较少，本研究旨在运用中医“治未病”理论，针对ACS这一特殊人群，早期识别干预，探讨中医体质分布特点与认知功能障碍、颈动脉狭窄程度的相关性。

1 临床资料

1.1 研究对象 抽取2017 年1 月—2018 年12 月温州医科大学附属台州医院门诊和住院部就诊的ACS 患者239 例，男119 例，女120 例；年龄（61.13±6.98）岁；其中颈动脉轻度狭窄112 例（46.86%），中度狭窄68 例（28.45%），重度狭窄51 例（21.34%），完全闭塞8 例（3.35%），患者均已签署知情同意书，本研究经温州医科大学附属台州医院伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：ACS 诊断标准参照2015 年国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》[5]仅具有包括“头晕、头昏，或反应迟钝、记忆力降低，甚至认知功能障碍”等非定位体征，狭窄程度根据北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（NASCET）标准[6]分为4 级：1 级（轻度狭窄）＜50%，2 级（中度狭窄）50%～69%，3 级（重度狭窄）70%～99%，4 级（完全闭塞）达到100%。中医体质判定标准：参考王琦等[7]及中华中医药学会2009 年发布的《中医体质分类与判定》标准[8]，其中平和质为正常体质，其他8 种体质为偏颇体质。

1.3 纳入标准（1）符合ACS 诊断标准，门诊或住院血管超声、MRA、CTA、DSA 等检查提示存在颈动脉狭窄；（2）6 个月内无相关责任血管的TIA 或缺血性脑卒中病史。

1.4 排除标准（1）高度怀疑病因为血管炎、动脉夹层、纤维肌发育不良、烟雾病等非动脉粥样硬化性疾病；（2）合并心、肝、肾、血液或内分泌系统等严重疾病，精神疾患等各种原因不能配合完成调查者；（3）无法判断或资料不全者。

1.5 评分指标 由经过专门培训且具有神经心理学测评资质的医生采用北京版蒙特利尔认识评估量表（MoCA）及简易智能状态检查量表（MMSE）测试认知功能，其中MoCA 满分为30 分，＞26 分为正常，受教育年限≤12 年者加1 分，以校正教育引起的偏倚[9]；MMSE 评分正常为＞27 分，轻度为21～27 分，中度为10～20 分，重度为≤9 分。中医体质类型判定：根据体质评分表的量化结果，最终结果只符合一种类型的体质，判定单纯型；当有两种及两种以上体质类型时，根据对单一体质类型的判定，再根据标准分的高低排序，可同时判定两种或两种以上体质，属于复合类型[7]。

1.6 统计学方法 所有数据应用SPSS 21.0 统计软件进行处理分析，计量资料均以均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体质分布情况 本研究纳入239 例ACS，单纯体质共计132 例，占55.23%，其中以痰湿质（31 例，12.97%）、血瘀质（22 例，9.21%）、气虚质（16 例，6.69%）为主；复合体质类型107 例，占44.77%，其中两种复合型87 例，包括气虚质兼加37 例（气虚阳虚质8 例、气虚痰湿质19 例、气虚血瘀质10 例），阳虚质兼加20 例（阳虚痰湿质11 例、阳虚血瘀质9 例），阴虚质兼加12 例（阴虚湿热质5 例、阴虚血瘀质6例、阴虚特禀质1 例），痰湿血瘀质12 例，气郁血瘀质6 例，三种及以上复合型20 例，复合型以气虚痰湿质（19 例，7.95%）、痰湿血瘀质（12 例，5.02%）、阳虚痰湿质（11 例，4.60%）为主。见表1。

表1 ACS 人群各种体质构成分布表[例（%）]

2.2 ACS 主要体质分型与颈动脉狭窄程度的相关性轻度ACS 体质类型以痰湿质、气虚质为主，分别占52.63%（20/38）、21.05%（8/38）；中度以气虚痰湿质为主，占37.50%（12/32）；重度以血瘀质、痰湿血瘀质为主，分别占40.00%（14/35）、20.00%（7/35）；闭塞以痰湿血瘀为主，占33.33%（2/6）（见表2），且对于ACS的体质分布情况进行χ2检验，P=0.000＜0.05。

表2 ACS 主要体质类型与颈动脉狭窄程度的相关性[例（%）]

2.3 ACS 主要体质分型与MoCA、MMSE 评分的相关性 ACS 人群中血瘀质、痰湿血瘀质MoCA 评分明显低于其余4 组（P＜0.05）；痰湿血瘀质MMSE 评分明显低于其余5 组（P＜0.05），见表3。

3 讨论

认知功能损害程度随颈动脉狭窄程度的增加而加重，重度ACS 患者在高级皮层功能等认知功能方面下降明显，甚至出现痴呆[10]，严重影响日常生活自理能力。目前西医对重度颈动脉狭窄的治疗效果甚微，临床发生的不良反应也较多[11]。本研究提示ACS人群中医体质类型以偏颇体质为主，痰湿质最多，体质决定病变的倾向性，中医临床可针对ACS 人群的不同体质类型，早期干预治疗和调养，做到“未病先防”“既病防变”，最大程度发挥中医药临床的优势，减少痴呆的发生。

表3 ACS 主要体质类型与MoCA、MMSE 评分的相关性（分，）

表3 ACS 主要体质类型与MoCA、MMSE 评分的相关性（分，）

注：ACS：无症状性颈动脉狭窄；MoCA：蒙特利尔认知评估量表；MMSE：简易智能状态检查量表；与血瘀质组比较，*P＜0.05；与痰湿血瘀质组比较，△P＜0.05

中医认为，ACS 与肝、脾、肾三脏密切相关，以“虚”“痰”“瘀”立论，病机特点不是单纯的虚或实，而是以本虚标实、虚实夹杂主，以“脾肾亏虚，肝失调达”为本，“痰瘀互结”为标实，本临床研究提示中医体质类型分布与ACS 病因病机吻合。中医体质现象是人类生命活动的一种重要表现形式，禀赋于先天，摄养于后天，与疾病和健康有着密切关系。本研究显示，ACS 人群的中医体质类型与认知功能障碍、狭窄程度具有一定的相关性，轻度ACS 以痰湿质、气虚质为主。痰湿的产生与脾胃密切相关，“脾脏为后天之本”“仓禀之官”，气机升降之枢纽，主运化水湿，是气血生化之源，赖五谷之精微充养脉管及脑髓。ACS 以中老年人居多，长期饮食不节或调摄失当，易导致脾胃损伤，如《证治汇补》说：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生。”提示初期痰湿质与气虚质均可成为ACS 触发的易感体质类型。脾虚则水湿内盛，痰浊内停，脾虚则气血生化不足，气机运行不利，日久导致脉道功能下降，脉道狭窄，提示气虚痰湿质为中度ACS 人群的主要体质类型之一。疾病久不愈，血行瘀阻，脉络不和，浊瘀无以消散，“痰”“瘀”等蓄积体内，导致脉道狭窄或脉道不通，清阳不升，脑髓失养。《内经》早有论述“血并于下，气并于上，乱而喜忘”，致使脑主神明之功能减退，临床表现为头昏、头痛、失眠及记忆力下降、情绪不稳定、智能减退，严重者甚至发展成为“健忘”“痴呆”等症，《中医体质分类与判定》[12]中瘀血质有易烦、健忘的心理特征。本研究同时提示，重度及闭塞ACS 人群体质以血瘀质、痰湿血瘀质为主，痰湿血瘀质MMSE 评分最低（P＜0.05），血瘀质、痰湿血瘀质MoCA 评分最低（P＜0.05），说明认知功能障碍在体质类型为血瘀质及痰湿血瘀质中最明显。《证治准绳》曰：“瘀血在上，令人健忘。”又如《丹溪心法》中曰：“健忘，精神短少者，多亦有痰者。”再次强调“痰”“瘀”等病理产物与痴呆的相关性，ACS血瘀质、痰湿血瘀质存在明显的认知功能障碍。

综上所述，由于ACS 起病隐匿，进展缓慢，特异症状少且程度轻、不易被察觉，防治ACS 导致的认知障碍，可从中医体质辨识入手，本研究认为认知功能障碍在血瘀质及痰湿血瘀质中最明显，临床上可早期进行偏颇体质的调理，重视体质的可调节性，同时借助专业的临床神经心理学量表（MoCA、MMSE），辨病与辨证结合，从改善血瘀质、痰湿血瘀质角度出发，以祛瘀化痰为基本方法，进行预防并治疗ACS，延缓疾病进展。