超乳晶体植入并房角分离优于传统青白联合的临床研究

胡姗姗 李思佳 杨烈莹 陈丽娟

牡丹江医学院附属红旗医院眼二科，黑龙江牡丹江 157000

青光眼是指眼内压间断或持续升高的一种眼病，持续的高眼压可以给眼球各部分组织和视功能带来损害，导致视野缩小，如不及时治疗，可导致失明，青光眼是导致人类失明的三大致盲眼病之一，发病人群多在45 岁以上。因原发性闭角型青光眼早期症状不典型，发病时间难以确定，因此比较难获得原发性闭角型青光眼的准确数据，女性与70岁以上老年人是高危患者。白内障是任何原因导致的晶状体透明度降低或颜色改变，光学质量下降的退行性变。在各个年龄段，原发性闭角型青光眼与白内障可同时存在，而老年人的发病率更高。传统上采用青白联合术是常用的治疗方法，青光眼小梁切除术联合白内障超声乳化并人工晶体植入术，但是小梁切除后，容易发生相关并发症，例如浅前房，低眼压，脉络膜脱离等，影响治疗效果[1-2]。为了克服这些缺点，目前临床上可选择超声乳化人工晶体植入并房角分离术治疗[3]。本文比较两种治疗方法的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 ～12 月在牡丹江医学院红旗医院诊断治疗的原发性闭角型青光眼伴白内障患者60 例为研究对象。纳入标准：原发性闭角型青光眼伴白内障诊断明确，均为单侧眼发病，药物控制眼压不佳或不能耐受药物治疗，经房角镜或UBM检查确诊为房角关闭，视力低于0.5，无眼外伤、眼底疾病等，对本次研究知情同意。排除标准：既往有眼部手术史，有眼部外伤史，患有全身系统性疾病。60 例患者随机分为传统青白联合术组（A 组）与超声晶体植入并房角分离术组（B 组），每组各30例。A 组男13 例，女17 例，平均年龄（73.2±6.6）岁；左眼16 例，右眼14 例；术前视力（0.22±0.11）；术前眼压：（22.6±6.3） mm Hg。B 组男14 例，女16 例，平均年龄（73.8±7.0）岁；左眼15 例，右眼15 例，术前视力（0.21±0.10）；术前眼压：（22.6±6.3）mm Hg。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究经过医院医学伦理委员会同意。

1.2 治疗方法

A 组：采用超声乳化白内障吸除晶状体植入术联合小梁切除术治疗。手术操作：固定眼球，做结膜瓣，做板层巩膜瓣，以角膜缘为基底，于12 点方位，呈方形，大小为3.5mm ～4mm×3.5mm ～4mm，结膜瓣和（或）巩膜瓣下防治MMC 棉片，浓度为0.2 ～0.22mg/mL，放置时间2 ～5min，取出棉片，BSS 冲洗液100mL 冲洗干净，做3.2mm 颞侧透明角膜切口，及透明角膜辅助切口，前方内注入黏弹剂，连续环形撕囊，大小约5mm×5mm，冲洗针注入BSS 行水分离及水分层，超声乳化吸出晶状体核，抽吸残留晶状体皮质，植入后房型人工晶状体，清除前房内黏弹剂，卡巴胆碱缩瞳；于原板层巩膜瓣下切除小梁组织约1.5mm×1mm，切除宽基底周边虹膜，恢复巩膜瓣，10-0 尼龙线缝合，8-0 可吸收线连续缝合结膜瓣。

B 组：采用超声乳化白内障吸除晶状体植入术联合房角分离术治疗。白内障手术过程同上，囊袋内超声乳化后，囊袋内注入粘弹剂钝性分离房角360°，囊袋内植入核度数合适的折叠式后方型人工晶状体，前房灌注抽吸清除黏弹剂，前房内注入平衡液，恢复前房，水密切口，轻压巩膜，评估眼压，于球结膜下注入妥布霉素+地塞米松+利多卡因0.5mL，包盖，手术结束。

1.3 评价方法

分别于术后1d、7d、1 个月、3 个月、6 个月及1年检测患者眼压及视力情况。统计并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验或校正χ2检验，计量资料以s）表示，采用t 检验或F 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不同时间点两组视力比较

两组术后视力呈逐渐恢复趋势，6 个月视力基本稳定，显著高于术前（P ＜0.05）；两组在不同时间点视力结果比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 术后不同时间点两组眼压比较

两组术后眼压均显著低于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；术后1d 与术后1 个月，A 组患者眼压显著低于B 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；术后1年后两组眼压比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 术后不同时间点两组视力比

表1 术后不同时间点两组视力比

2.3 两组并发症比较

A 组虹膜纤维型渗出1 例，角膜水肿1 例，结膜切口渗漏1 例，瞳孔粘连0 例，浅前房0 例，眼压下降4 例，合计7 例，占23.3%。B 组虹膜纤维型渗出0 例，角膜水肿1 例，结膜切口渗漏0 例，瞳孔粘连0 例，浅前房0 例，眼压下降0 例，合计1 例，占3.3%。A 组并发症显著高于B 组，差异有统计学意义（=3.606，P ＜0.05）。

表2 术后不同时间点两组眼压比较mm Hg）

表2 术后不同时间点两组眼压比较mm Hg）

3 讨论

任何导致房水生成和流出平衡破坏的因素都可以导致眼压升高，造成青光眼。房水生成增加、房水排除减少均可导致房水动态平衡被打破。我国正常人的眼压值在10 ～21mm Hg，但实际正常人群眼压并非呈整体分布。正常眼压不仅反映在眼压的绝对值上，还有双眼对称、昼夜压力相对稳定等特点。因此，正常人一般双眼眼压差异不应＞5mm Hg，24h 眼压波动范围不应＞8mm Hg，反之侧判断为病理性眼压。青光眼是一组以视神经凹陷性萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素，眼压超过眼球内组织，尤其是视网膜视神经所能承受的限度，导致视功能损害[4-5]。青光眼根据病因可分为原发性青光眼，继发性青光眼，发育性青光眼与混合型青光眼。本研究纳入的对象均为原发性青光眼。原发性闭角型青光眼是一类由目前尚不完全清除的原因而导致房角突然或进行性关闭，周边虹膜阻塞梁网使房水排除手受阻，眼内压急骤升高或进行性升高的一类青光眼。小梁切除+虹膜根切术是治疗青光眼的传统手术[6-7]。

白内障是任何先天性或后天性的因素，如遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、营养障碍等，引起晶状体透明度降低或者颜色改变所导致的光学质量下降的退行性改变[7-8]。晶状体处于眼内液体环境中，任何影响眼内环境的因素均可直接或间接破坏晶体的组织结构、干扰其正常代谢而导致晶状体混浊。白内障超声乳化吸除加人工晶体植入术是治疗白内障最常见手术方法[9-10]。

临床上有部分患者白内障与青光眼同时存在，临床上多同时行白内障超声乳化吸除加人工晶体植入术与小梁切除术，是传统手术方式[11]。李炜[12]采用超声乳化白内障吸除、人工晶状体置入联合小梁切除术治疗白内障合并青光眼，结果患者总有效率高达95.56%，眼压也得到显著改善。何平[13]采用超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术治疗青光眼白内障41 例，结果显示，总有效率达到97.56%，眼压得到显著改善。这些结果提示超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术是治疗白内障合并青光眼的有效方法。但是目前越来越多的研究显示，小梁切除术治疗青光眼并发症问题较突出，可导致浅前房，前房出血，滤过功能减退，眼压下降，虹膜睫状体炎等[14]。目前临床上逐渐提出超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术联合房角分离治疗白内障合并闭角型青光眼，并且取得了较好的效果。张国全等[15]采用超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术＋房角分离术治疗原发性闭角型青光眼合并年龄相关性白内障，手术成功率87%，术后患者视力得到显著改善，眼压显著下降，术后并发症相对较低。刘惠姣等[3]白内障超声乳化联合房角分离治疗白内障合并急性闭角型青光眼，结果显示，最佳矫正视力均显著改善，并且优于白内障超声乳化联合小梁切除术患者，两种手术方法均能显著改善眼压，但是白内障超声乳化联合房角分离组患者眼压要低于白内障超声乳化联合小梁切除术患者，前房深度高于白内障超声乳化联合小梁切除术患者，认为白内障超声乳化联合房角分离术具有较好的临床疗效，中远期疗效尤其突出。本研究与既往研究基本一致，超声乳化白内障摘除晶状体植入术联合小梁切除术与超声乳化白内障摘除晶状体植入术联合房角分离术治疗白内障合并青光眼，均能达到较好的治疗效果，能显著提高视力，降低眼压，并且在术后6 个月眼压与视力逐渐稳定，但本组研究结果与刘惠姣的结果存在一定的差异，及在6 个月及1 年随访时，两组视力与眼压比较无显著差异，这提示房角分离术能够达到与小梁切除术相似的降眼压效果。但是相对于小梁切除术，房角分离术的相关并发症发生率更低，无低眼压等并发症的发生，因此从安全性方面考虑，房角分离术要优于小梁切除术。本研究的不足之处为纳入样本量较少，未能对前房深度进行测量，对房角分离术的优缺点尚分析不够完善，期待在今后的研究中进一步分析。

综上所述，超声乳化白内障吸除晶体植入并房角分离术治疗原发性闭角型青光眼伴白内障远期视力恢复与眼压恢复与传统青白联合术相似，但并发症发生率更低。