某职业病防治院辅助用药的药事管理实践

许 祎 陈晓蕾

深圳市职业病防治院，广东深圳 518020

深圳市第一次监控辅助药品时选入了30 种药品，委员会要求各级机构都要严格执行，在各个环节都要按照要求执行，建立制度、落实处方点评、加强培训、监督以及考核等，对以往存在的问题采取有效的措施[1]。广东省卫生计划生育委员会要求全省各医疗机构科学结合药品采购金额、使用量进行综合评估，特别提到能量及营养成分补充药物，遴选编制重点药品监控目录，建立完善重点药品监控机制[2]。在这次研究，作者参考相关文献[3-4]发现临床上辅助用药仍然存在的问题，所以对深圳市职业病防治院的辅助用药监控制度进行了研究。

1 辅助用药目前存在的问题

1.1 辅助用药尚无明确定义

美国国立医学图书馆对辅助用药解释为：有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和辅助治疗的药品。江苏某医院做出以下回应：预防或治疗相关主药的毒副作用或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品，用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心血管等重大疾病的辅助治疗。广东省卫计委《关于印发广东省医疗机构基本用药供应目录管理指南的通知》（粤卫办〔2012〕1 号），文件中提到：辅助性药物（包括能量及营养成分补充药物、免疫增强剂、脑循环与促智药、活血化瘀类药物、抗肿瘤药等）。由此可知，我国目前对辅助药物研究还不够彻底，还没有明显定论。有学者[5-7]对此进行了深刻的讨论，总结为以下几点：（1）人们经过确诊已经诊断出的疾病的，有超过一半，约60%的疾病是可以进行治疗的，其余的疾病目前还没有具体的药物可以治疗。对于这部分疾病，经临床研究发现，有一些药物可以对这些疾病产生一定的效果，那该药物是否算临床辅助药？（2）安慰剂对临床上的部分疾病会产生一定的功效，比如对癌症晚期的患者采用安慰剂治疗，那安慰剂是否可以归为临床辅助药？（3）中西医医生对中医的定位不同，中医医生认为中医是治疗药物，而西医医生认为中医是辅助药物。

1.2 辅助用药的滥用使用

针对临床辅助用药现状进行的第三轮调查结果显示，98%的医疗机构中存在辅助用药使用不合理/不规范的情况[8-9]。世界卫生组织对临床上合理用药的解释为：患者采用的药品要符合临床治疗需要，而且药品的使用剂量和服用疗程都要符合要求，同时产生的治疗经费也要尽可能降到最低。国家卫计委2013 年在《合理用药健康教育核心信息释义》[3]中就对临床上合理用药进行了具体的定义：主要是临床用药要注意安全、经济和有效。通过查阅相关文献[10-12]可知，现在临床上存在的滥用辅助用药情况可以分为六点：（1）药品的适应证和患者的具体疾病有较大的差异。（2）药品的使用说明和临床上患者的实际服用剂量不同。（3）药品的给药途径和临床上的实际途径不相符。（4）药品的实际服用疗程和患者的实际服用疗程不相同。（5）抗肿瘤患者服用辅助用药的药品剂量大。（6）抗肿瘤患者多数情况下会采用同一种药品，对某一种药品使用量大。

1.3 临床上滥用辅助药会对医疗保险产生不良影响，加重其压力

我国目前的医疗保险基金持续增加，而且还有继续增长的趋势，如2012 年的费用为2.89 万亿元，同比增长18.8%[13]。这项数据调查可知，临床上辅助用药的不合理应用已经非常严峻。例如脾多肽注射液和注射用复合辅酶，有较广的适应证，而且没有限制疗程，患者通常都会长时间的应用，这无形之中就会增加国家医疗的负担。现在我国医疗的压力就过大，经过研究可知，对医保进行控费处理可以显著降低辅助用药的滥用情况。

2 我院药方管理辅助用药的基本措施

2.1 建立监管制度

辅助用药在临床上根本难区分界限，在具体的临床上也存在较多的不合理使用的情况。有部分辅助药品适应证广泛，但疗效难以判定，疗程也无明确指导，临床使用管理困难。2017 年4 月深圳市卫生计划生育委员会印发《进一步规范医疗机构辅助用药管理的通知（试行）》（深卫计基药〔2017〕6 号），通知中对辅助用药的定义进行了具体的阐述：临床辅助用药主要是促进患者对其他治疗药品的吸收和代谢，同时提高治疗药品本身的作用；或者是帮助患者预防疾病，或对身体机能功能发生紊乱的患者进行治疗。结合广东省阳光用药制度建设和阳光用药直报工作，建立深圳市重点管理辅助用药目录。深圳市首批重点监控辅助药品目录见表1。

表1 深圳市首批重点监控辅助药品目录

2017 年7 月，我院针对深圳市首批辅助药物重点监控药品目录制定并发布了《深圳市职业病防治院辅助用药管理制度》，拟制监控的辅助用药名单，制定药方的点评根据，点评标准以及详细内容，建立完善辅助用药监测、评价和超常预警制度。我院重点监控辅助药品目录见表2。

表2 深圳市职业病防治院重点监控辅助药品目录

由表1、2 可见，我院药品目录中，只要纳入深圳市重点监控辅助药品目录中的，全部纳入我院重点监控辅助药品目录。只有一个药品除外：鼠神经生长因子注射液。该品种在我院属于治疗正己烷中毒的职业病患者的治疗药物，用于其他适应证的用法极少见，因此暂未纳入重点监控辅助药品目录。另外，结合我院实际情况，增加纳入了参芎葡萄糖注射液、灯盏细辛注射液、脱氧核苷酸钠注射液三个品种进行管理。对这11 个重点监控管理的辅助用药品种中的部分品种，还进行了限制使用的管理。如限制处方权、限制月度使用量等。

2.2 落实处方点评制度

我院建立辅助用药专项处方点评制度，充分利用专门的软件进行医嘱点评，每个月可以抽样进行点评，门诊处方抽样率100%，住院病历抽样率＞50%。临床药学室对不合理使用情况先进行讨论，形成初步点评意见后提交医院处方点评专家小组；医务科组织处方点评专家会议，对临床药学提交的初步点评意见进一步讨论，形成最终专家点评意见。经医院没网评价后再进行通报，对出现的问题进行分析和整治。

2.3 加强合理用药能力培训

通过充分发挥临床药师的作用，采用多种形式的培养和健康宣教，形式多种多样，包括院周会传达、临床宣讲、讲座、网络公示等，提高医生对药品的认知能力，了解监控药品的意义。截至2018 年10 月，举办了院内医疗机构药事管理工作与合理用药知识培训会议共 3 次，在阳光用药政策、中成药的辨证使用等多方面提高医生的能力，让医生规范自身的行为，提高医生的综合水平，最终要保证患者的安全。

2.4 监督以及考核

（1）建立监督系统，制定监督制度。在医院内进行全天监控和超常预警，用软件的功能加强辅助药品的动态监控，在临床上全面覆盖；然后对医院各个科室使用监控辅助药品的实际情况进行分析和总结；还要对辅助用药的长期使用情况和趋势做出分析，对研究中出现的异常情况、超适应证、超剂量情况进行预警，并做出处理。（2）考核和奖惩。根据监控药品做出相应的制度，并公布临床的具体使用情况。对研究中的优秀医生和科室进行公开表扬，公开表扬前十名医生；对不合格的科室和违规的医生进行公开批评。具体惩罚根据相关法律依法办事。

2.5 医院举办的促销活动中应该要加大药品的监管力度

对出现的任何异常情况都要及时调查，对任何违规行为、违规企业都要依法处置。

3 结果

3.1 我院辅助用药各品种金额情况

辅助用药各品种销售金额的下降重点监控辅助药品管控后（2017 年8 月～2018 年11 月），我院辅助用药各品种使用金额相比管控前（2017 年1 ～7 月）有了显著的下降，见图1。

图1 我院辅助用药各品种金额图

3.2 辅助用药月度总金额情况

辅助用药总金额的下降在重点监控辅助药品制度实施后，辅助药品销售总金额，由管控前（2017年1 ～7 月平均值） 的625 786 元下降至2017 年8 月～2018 年11 月的平均值516 688 元 ，下降17.4%。辅助药品占总金额变化见图2。

3.3 辅助用药总金额占总药品使用金额情况

在监控辅助药品开始实施以后，调查发现，辅助用药的总金额在所有药品金额中的比例明显下降，销售总金额比较也明显下降，由监管前（2017 年1 ～7 月平均值）的61.2%下降至2017 年8 月～2018年11 月的平均值47.1%，下降 23%。辅助用药总金额占总药品使用金额比例变化见图3。

图2 辅助用药月度总金额（元）

图3 辅助用药总金额占总药品使用金额比例（%）

3.4 我院药占比情况

药占比的下降在重点监控辅助药品制度实施后，我院药占比，由管控前（2017 年1 ～7 月平均值）的25.35% 下降至2017 年8 月～2018 年11月的平均值20.52%，下降 19.1%。我院药占比变化见图4。

图4 我院药占比（%）

4 讨论

4.1 我院辅助用药不合理情况表现

我院辅助用药不合理情况主要表现有：（1）超适应证用药。如将参芎葡萄糖注射液用于尘肺、正己烷中毒患者。我院医务科及药学部请病区科主任提交相应治疗指南、文献资料到处方点评专家小组，会议讨论结论是，依据不充足，不应使用。（2）辅助用药集中度高，使用金额排名稳居前两位的是脾多肽注射液和注射用复合辅酶，二者适应症广泛，均无疗程限制，且价格较贵。对这类药品主要从限制月度使用量的方面来管理。

4.2 重点监控药品管控成效

在我院药学部、医务科、质控科、医保办、信息科、绩效办和医院各个科室的共同参与下，我院根据实际情况，科学的制订出辅助用药的监控目录，落实处方点评制度，同时对某些辅助用药进行限量管理，多措并举，进行了重点监控辅助用药的药事管理。结果，全院辅助用药的不合理使用情况得到明显改善。在对药品进行监管的第1 个月开始，由监控的辅助用药销售额就发生了大幅度的升高，对这种情况进行分析可知，在具体措施实施初期并没有完全落实。之后，医院药方对辅助药品的监管力度加大，并且将其加入到工作人员的绩效考核中。在这次研究中可知，监控药品的实施中工作人员的绩效考核、限量管理、用药培训以及医嘱点评都发挥了巨大的功能。

4.3 监管的效果仍然需要进一步评价

监控辅助用药是需要持续实施的，是一个实践性的行动[14-15]。研究中发现，监控辅助用药在短时间内起到了显著的效果，但是还需要做长时间的监管，同时还要提高医生的用药意识。虽然我院辅助用药各品种使用金额、总金额、金额占比等数据有了大幅的下降，但使用金额排名前10 位药品中，重点监控辅助用药仍然占5 个以上，与此同时还要对其他的辅助用药进行监控。我院现在对药品还需要做进一步的管控，在原有的基础上建立更新的目标。在药品监控实施过程中发现有部分科室的药品监控情况较差，还需要对出现的问题进行分析，监管效果仍需要进一步提高。监控药品可以明显提高医疗的质量，减轻患者的经济负担。我院应该继续完善这种监管模式，不断提高用药的水平。