超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞的有效性、安全性评价

杨远琪

广东省阳春市妇幼保健院，广东阳春 529600

在上肢手术中，为有效的缓解患者疼痛感，临床中常使用臂丛神经阻滞麻醉方式，具有良好效果[1]。但由于缺少定位技术，以往临床中仅能够采用常规的解剖定位方式，此种方式为盲探操作，将会导致患者出现较大的神经阻滞麻醉不全现象，从而增加并发症的发生率，同时还将增加麻醉药剂的使用量，增加对患者儿的不良损伤[2]。对于小儿而言，由于其认知能力较差，在传统的解剖定位方式下无法予以良好的配合，甚至将出现不良事件，因此需要对定位方式进行不断的改善，如此才能够有效的提升神经阻滞效果[3]。随着定位方式的不断发展与技术提升，目前临床中多在超声引导下进行神经定位[4]。本文将探讨超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞的有效性与安全性，以便能够将其更加广泛地推广至临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2016 年3 月～2019 年1 月 我 院 收 治的63 例行上肢手术患儿，依据不同的麻醉方式将其分为对照组与试验组。对照组30 例，男20 例，女10 例，年龄6 ～14 岁，平均（10.1±4.9）岁，体重25 ～41kg，平均（33.1±0.1）kg；试验组33 例，男22例，女11 例，年龄为7 ～14 岁，平均（10.5±5.1）岁，体重26 ～41kg，平均（33.5±0.1）kg。两组患儿之间一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）均符合美国麻醉师协会的Ⅰ或Ⅱ级麻醉分级标准[5]；（2）获得家长的完全同意；（3）未存在手术与麻醉禁忌症。

1.3 排除标准

（1）未具有完整的临床资料；（2）患有严重的神经系统与凝血功能障碍疾病；（3）对局麻药物存在过敏现象。家长了解相应的研究方式后签署知情同意书，同时由医院伦理委员会对本实验进行监督；使用统计学软件对两组患儿进行分析处理。

1.4 方法

两组对于个别患儿不配合入室的，酌情给予盐酸戊乙奎醚（成都力思特制药股份有限公司，H20051948，1mL：0.5m）0.01mg/kg，咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H20031037，2mL：10mg）0.05 ～0.1mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，H32022992，10mL：20mg）0.15 ～0.3mg/kg静注至患儿充分镇静入睡后送入室，入室后对患儿的呼吸频率、血压、心电图等进行监测。

对照组予以解剖定位进行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉方式，使患儿采取去枕仰卧体位，将其头部偏向对侧，以便将胸锁乳突肌充分暴露，在胸锁乳突肌后缘中点作为该部位穿刺点。在此处垂直颈部皮肤方向进行穿刺，直至针尖探及骨质停止进针，固定穿刺针，回抽无血无气体无液体后为患儿注射0.5mL/kg 0.298%的甲磺酸罗哌卡因（山西普德药业有限公司，H20090271，1 支：119.2mg）。

试验组予以超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉方式，使患儿采取去枕仰卧体位，将其头部偏向对侧，以便将胸锁乳突锁骨头充分暴露，肌间沟的确定方式同对照组。使用超声探头对患儿的穿刺部位臂丛神经、周围组织与血管情况进行严密观察，对胸锁乳突肌外侧缘长轴横切肌间沟部位进行连续扫描，以便确定最佳的进针部位。在超声引导下，将针尖偏向中线位置，通过中斜角肌将穿刺针刺入中干背侧与下干腹侧之间的部位，回抽无血无气体无液体后为患儿注射0.298%的甲磺酸罗哌卡因0.5mL/kg。

1.5 观察指标[6]

（1）两组患儿的手术时间、苏醒时间、麻醉药物使用量、麻醉阻滞起效时间、镇痛持续时间情况。（2）两组患儿的麻醉优良率情况，评价标准：优，患儿于手术过程保持良好的安静，仅需要予以镇静；良，患儿出现疼痛感，需要对其予以镇静与镇痛；差，患儿出现强烈的疼痛。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）两组患儿的并发症发生情况，包括恶心与呕吐、喉痉挛、血肿、声音嘶哑、局麻药中毒、气胸、膈神经阻滞、Horner 综合征等。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组患儿的手术时间、苏醒时间、麻醉药物使用量、麻醉阻滞起效时间、镇痛持续时间比较

两组患儿的手术时间差异无统计学意义（P ＞0.05）；试验组的苏醒时间与麻醉阻滞起效时间明显较短，镇痛持续时间明显较长，麻醉药物使用量明显较少，与对照组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组患儿的麻醉优良率比较

试验组的麻醉优良率为96.97%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患儿的并发症发生发生率比较

试验组的并发症发生率为9.09%，明显低于对照组的33.33%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表1 两组患儿的手术时间、苏醒时间、麻醉药物使用量、麻醉阻滞起效时间、镇痛持续时间比

表1 两组患儿的手术时间、苏醒时间、麻醉药物使用量、麻醉阻滞起效时间、镇痛持续时间比

表2 两组患儿的麻醉优良率比较[n（%）]

3 讨论

上肢手术中将会产生严重的疼痛现象，由于部分患者无法承受疼痛感而被迫手术终止，从而无法为患者提供良好的治疗[6]，特别是对于儿童而言，其疼痛阈值明显低于成年患者，因而将会在更大程度上无法确保手术的顺利进行[7]。为有效的避免上述不良情况的产生，需要对患儿予以良好的麻醉处理，从而缓解患儿的疼痛，确保手术顺利开展与进行[8]。

依据相关的临床研究与实验发现[9]，若对患儿予以肌间沟臂丛神经阻滞，则将获得较好的麻醉效果，能够有效的缓解患儿的疼痛感。但若想确保肌间沟臂丛神经阻滞成功，则关键在于需要准确的对神经进行定位[10]。在以往的医疗水平条件下，对于成年患者而言，依据解剖标志与获得针刺异感能够在较大程度上对神经进行定位，从而能够进行良好的麻醉[11]；但对于个别患儿而言，由于其并未具有较强的自制力，加之手术全程将会表现出较强的紧张感，因而在常规的解剖标志与获得针刺异感的方式下无法积极配合，往往需要在充分镇静情况下才能进行穿刺，因而无法确认肌间沟臂丛神经阻滞是否真正成功有效；同时由于肌间沟内臂丛中、下干位置较深，使用穿刺针不易到达穿刺位置，并且可能会对其他神经阻滞造成不良损伤，因而无法获得良好的麻醉效果[12]。除此之外，传统盲探方式仅依靠医生的临床经验，较易导致个别出现解剖变异而产生麻醉阻滞不全或麻醉失败[13]。

为避免上述麻醉不良事件的产生，随着临床医学技术的不断发展，目前临床中主要在超声的引导下对患儿予以肌间沟臂丛神经阻滞[14]。在超声的引导下，临床医生能够获得对臂丛神经形态学的新型的观察方式，从而能够有效的明确臂丛神经肌间沟形态及其与周围组织血管关系，便于临床医生对臂丛根与颈椎横突进行有效的辨识，最终能够有效的进针[15]，并对局麻药注射后扩散情况进行观察，实现定位的准确性与麻醉的完全性目标，提升肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的成功率[16]。与常规的解剖标志与获得针刺异感的方式相比，在超声引导下的肌间沟臂丛神经阻滞具有更加明显的优势，能够获得更加显著的麻醉效果[17]。

超声实时引导首次运用于区域麻醉为1994 年国外学者Kapral 进行第一次描述，从那时起该项技术便已表现出较为显著的优越性，近年来随着超声技术的不断发展与广泛应用，使得在超声引导下的神经阻滞获得更大的发展；再例如通过国外学者Lee 等的研究可知，作者将超声引导下的肌间沟臂丛神经阻滞应用于1 例17 个月急性肝炎患儿中，结果患儿获得良好的麻醉效果，并且并无并发症产生，确保了手术的顺利完成。依据本项研究结果显示，通过采用超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞方式，患儿的苏醒时间与麻醉阻滞起效时间明显较短，镇痛持续时间明显较长，麻醉药物使用量明显较少，麻醉优良率高达96.83%，不良反应发生率显著降至6.35%，主要原因在于采用肌间沟臂丛神经阻滞能够使臂丛神经干周围所支配的区域产生神经传导产生阻滞现象，从而能够有效的起到止痛的作用；在超声的引导下，临床医生能够较为精准的确定神经部位，从而能够进行精准的穿刺，因而能够有效的减少麻醉药剂的使用量，并且降低对周围其他神经组织的不良损伤；由于麻醉药剂能够较为快速的分布于组织中，因而能够在较短时间内发挥麻醉作用；精准的对臂丛神经进行阻滞，能够在较大程度上产生较长的神经阻滞时间，使患者获得良好的震惊阻滞效果；由于药物剂量的减少，加之对神经部位进行精准定位与穿刺，因而能够有效的降低对患儿造成的不良损伤，从而降低并发症发生率，并且能够缩短患儿的苏醒时间。

表3 两组患儿的并发症发生发生率比较[n（%）]

综上所述，本研究认为相比于传统的解剖定位方式，超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞具有显著的临床效果与较高的安全性，不仅能够缩短苏醒时间与麻醉阻滞起效时间，延长镇痛持续时间，减少麻醉药物使用量，同时能够提升麻醉优良率，降低并发症发生率，可作为减少患儿上肢手术疼痛的首选神经阻滞方式。但临床医生仍然需要加强对该种方式的研究，并且需要不断的提升自身的操作技能，从而能够为患儿提供效果更佳的神经阻滞方式，使其获得更好的麻醉效果，从而更进一步的确保手术的顺利完成，降低并发症发生率。