上海社会办医准入中存在的问题和对策建议

陈珉惺，宋 捷，吴凌放，高广文，孙明明，金春林，王 洁，徐申蓉，许铁峰

(1.上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200031；2.上海市卫生健康委员会，上海 200125；3.上海市社会医疗机构协会，上海 200040；4.上海市卫生和计划生育委员会监督所，上海 200031；5.上海健康医学院，上海 201318)

随着民众健康需求的日益提升，社会办医已成为我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，它满足了多样化的服务需求，与公立医疗机构一起承担了定位不同的医疗服务功能。鼓励和引导社会办医是政府推动医药卫生体制改革、大力发展健康服务业的重要抓手，同时也是优化卫生资源配置的重要举措。

2013年《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕404号)、《关于加快发展社会办医的若干意见》(国卫体改发〔2013〕54号)等文件，开始鼓励社会办医，按照“非禁即入”原则，全面清理、取消不合理的前置审批事项，经过科学合理论证后明确并缩短审批时限，减免新设前置审批条件。2015年《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》(国办发〔2015〕14号)明确提出2020年社会办医院每千常住人口床位数需达1.5张的要求及相关措施。2017年《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》(国办发〔2017〕44号)和国务院常务会议进一步深入推动准入制度，要求对社会办医实行一站受理、并联审批、网上审批，特别要求不得以任何理由限制符合区域规划和准入资质的社会办医机构，个体诊所设置不受规划布局限制影响。2018年《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》(国卫医发〔2018〕19号)核心内容为深化“放管服”改革，二级及以下医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”，释放了社会办医门槛将大大降低的信号。

以上国家出台的系列文件，一方面彰显了国家促进社会办医发展的决心，并针对市场准入和行政审批环节加大改革力度[1，2]；另一方面，由于社会办医的准入环节涉及较多部门，仍存在较多政策壁垒。上海近期出台“照后减证”“浦东社会办医设置指引”等措施进一步释放了政府促进社会办医的信号，故本文对上海的社会办医准入的政策梳理，了解现有管理模式中存在的问题，并与国内先进模式对比分析，从而对上海社会办医管理模式的标准、流程、模式等方面提出优化政策建议。

1 上海社会办医政策梳理

上海在国家宏观政策的积极引导下不断完善社会办医疗机构发展政策，促进社会办医的发展。2013年《关于进一步促进本市社会医疗机构发展实施意见的通知》中提出要建成和发展与上海建设亚洲医学中心战略定位相匹配，与上海经济社会发展水平相适应的社会办医机构。2018年《上海市进一步推进“证照分离”改革试点工作方案》获得国务院批复并得到了积极支持，在浦东新区进一步推进“证照分离”改革试点。在医疗卫生改革领域，方案明确提出将改革医疗机构设立审批制度，逐步实现由投资主体自主决定营利性医疗机构的规模和床位数，加快推进电子化注册管理，免费向医疗机构提供网上登记服务；改革医师执业注册，对在县级以下医疗机构执业的临床执业医师实行双执业或多执业范围注册；对社会办医疗机构配置乙类大型医用设备取消前置审批，改为按规划、标准实行备案管理，加强事中事后监管。随后，《浦东新区营利性医疗机构设置指引》紧跟出台，进一步巩固和深化“证照分离”改革，规范营利性医疗机构设置审批，提高透明度和可预期性，促进社会力量多元化、多层次办医。不平衡、不充分的医疗服务供给问题正在逐步得到解决。但总体而言，上海市社会办医疗机构仍面临审批准入标准过时、相关政策不能落地实施的困境。

2 社会办医准入中存在的主要问题

2.1 区域卫生规划对社会办医缺乏明确的指标性规划

区域卫生规划作为政府对卫生事业发展实行调控的重要手段，在卫生资源配置、卫生服务利用等方面都起着十分重要的作用。相比于早期的区域卫生规划，2013年印发的《上海市区域卫生规划(2011-2020年)》(沪府发〔2013〕6号)已充分考虑到社会办医疗机构在医疗卫生事业中的重要角色，提高社会办医疗机构规模床位、诊疗服务量的占比，促进社会办医疗机构的质量和水平。但整体规划中，无论是在资源配置还是就诊率、住院率等方面大多未对社会办医疗机构给出具体性、指标性的规划。而社会办医疗机构的举办等相关事宜又都需要与区域卫生规划结合起来，这使得社会办医疗机构在准入、布局用地、设备配置等方面都存在困难[3]。区域卫生规划如何更好的发挥合理配置资源的作用，取消行政审批后，什么制度能够更有效的规范社会办医医疗行为、调动服务积极性，这些问题尚未解决[4]。

2.2 审批流程复杂、信息公开不充分

社会办医疗机构在设置准入审批过程中需要历经土地获取、前期审批、施工阶段、竣工验收、证照办理等阶段，涵盖了包括医疗机构前置准入审批、协议出让方案编制、入市核准、土地出让、合同签订、环境影响评价、建设用地许可、设计监理招标、工程规划许可、质量检查报告、竣工图编制、质监站备案、地名门牌审批、医疗执业许可办理、营业执照办理等四五十个环节，涉及到包括规土局、环保局、发改委、科委、工商局、卫健委、建交委、交通委、公共服务局、住建委、民政局地名办、房管局、质量技术监督局、税务局等三十多个部门委办局。审批环节的平均等待时间在22个工作日，最长审批环节等待时间达到90个工作日。并在初次申请审批准入时没有公开完整的渠道可以充分、清晰了解所有审批事项相关清单和流程，给社会办医主体造成了极大的困扰和不便。

2.3 监管不力造成的社会办医乱象使准入审批更加举步维艰

相关部门在监管上的滞后，法律法规制定周期较长带来的监管执法依据滞后、缺乏合理顶层设计带来的监管体系不健全、监管队伍地位不明确带来的监管人力物力保障不足、监管机制协同不足带来的监管效能低下使得当前行政部门的监管能力效率明显跟不上社会办医快速扩展的步伐。此外，由于监管存在空白点，有些地区的社会办医甚至都未被纳入正常的医疗资源管理中，难采取规范化手段监督。

3 国内典型地区经验

3.1 加强鼓励社会办医发展的法制支撑

深圳市利用特区立法权优势，市人大于2016年出台全国首部地方性法规《深圳经济特区医疗条例》，在总则中就明确提出了“鼓励和支持社会力量依法举办医疗机构”，规定了“医疗机构不分投资主体、经营性质，在医疗服务准入、社会医疗保险定点、职称评定、等级评审、科研教学和学科建设等方面依法享有平等权利”。

3.2 优化上海市社会办医疗机构的发展导向

深圳市印发《深圳市区域卫生规划(2016-2020年)》(深卫计发〔2017〕28号)和《深圳市医疗机构设置规划(2016-2020年)》(深卫计发〔2017〕25号)，明确该市医疗机构设置“坚持政府主导与市场机制相结合”的原则，政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的承担责任，维护公共医疗卫生公益性，卫生计生部门只拟定全市公立医疗机构的设置规划。全面推进医疗卫生行业开放式发展，充分发挥市场机制在优化资源配置中的决定性作用，取消社会力量办医的机构数量、床位规模、选址地点限制。深圳市和浙江省在区域卫生规划和医疗卫生服务体系规划中对社会办医疗机构千人口床位数予以指导性规划。

3.3 简化社会办医疗机构准入的审批流程

浙、深两地通过制定出台相关改革政策、梳理行政审批事项、加强跨部门间信息共享，大幅简化了社会办医疗机构准入审批程序。深圳市出台《深圳市医疗机构执业登记办法》(深卫计规〔2017〕5号)，简化审批环节，将开办医疗机构的行政许可由设置(即筹建审批)、执业登记两步，简化为执业登记一步；优化办事流程，审批时限从原有的2个环节75 d，缩短至一个环节30 d；减少申请材料，取消可行性报告、验资证明等材料，新开办医疗机构执业登记只需提交9份材料。

浙江省通过“最多跑一次”改革，不断梳理精简、整合优化包括医疗机构准入审批在内的各项行政审批事项，大幅缩短办理时限，部分事项实现“零上门”或即办件。通过对卫生计生全系统现存业务经办系统进行全面梳理，实现全省医疗机构、医师和护士电子化注册系统与浙江政务服务网对接，实现医疗机构、医师、护士人员注册业务的网上申请、受理、审核、公示一站式服务，极大减低了医疗机构和医护人员办事成本、提高办事效率。此外，浙江省部分区县已享受到二级以下医疗机构的设置审批与执业登记实施“两证合一”带来的便利。在对医疗机构的设置审批与执业登记实施“两证合一”的同时，相关卫生行政部门切实履行法定监管职责，推行“双随机一公开”监管模式，加强事中事后监管，主动接受社会监督，净化医疗服务市场[5]。

4 优化社会办医准入相关政策建议

4.1 逐步放宽社会办医疗机构的规划限制

医疗机构设置规划是对医疗服务资源进行整体性、长期性的综合考量，针对社会办医机构需将限制型规划逐步转化为指导型。针对当前医疗服务规划制定和执行中随意性、随机性、主观性大等问题，在规划编制上，应增加规划前研究，提高规划编制的科学性。在规划内容上，应减少对非基本医疗服务和小型诊所的限制[4]。先行放开有一定品牌、一定规模的社会办医疗机构、全科诊所和中医诊所规划的限制，逐步取消床位规模、具体数量、地点限制和选址要求。基层医疗卫生机构的设置彻底放开，打破规划布局限制，实行市场调节。不再将医疗机构等级、床位规模等作为配置大型设备的前置条件。在浦东新区试行社会办医取消乙类大型医用设备审批制改为备案制的基础上，逐步探索在全市推开。此外，在区域规划中应根据不同社会办医机构类型，制定机构准入的禁止进入区、警示进入区、一般进入区、建议进入区[6]，对其进行明晰科学的引导。

4.2 制定和公开审批基本流程和事项清单

制定明晰的社会办医疗机构跨部门审批的基本流程和事项清单，内容包括各审批事项、流程关系及审批事项的受理部门、法律法规依据、受理条件、审查要求、办理过程、办理时限、需要提交的材料目录和申请书示范文本等。在办事服务窗口及政务网站公开社会办医疗机构跨部门审批基本流程和事项清单，有关部门要公开本部门负责审批的事项清单。卫生行政部门要积极承担行业主管部门职责，主动公开社会办医的规划预留空间、发展支持政策、审批改革措施、卫生领域相关法律法规和政策规定等信息，提供社会办医综合服务指南。各有关部门应畅通咨询渠道，及时向社会办医疗机构提供本部门审批事项的政策咨询。

4.3 推进市场准入审批制度改革

简化社会办医的审批流程，取消无法定依据的前置条件或证明材料，压缩审批时限。二级及以下医疗机构的设置审批和执业登记实施“两证合一”，实行直接执业登记。完善医疗技术备案制度，取消医疗机构等级要求，重点审核医师执业资质和能力。诊所诊疗科目可以根据实际需求设置。推进和落实中医诊所备案管理。鼓励发展共享医疗服务模式，对共享医技服务的医疗机构相应科室设置和设施不做硬性要求。取消社会办医购置乙类大型医用设备的审批，实行备案制。鼓励具有一定规模的社会办医疗机构开展品牌化、连锁化经营，探索建立连锁经营医疗机构及医护人员统一注册登记制度，简化医技科室设置和设施要求。优化中外合资合作医疗机构审批，探索建立市区、部门间审批快捷通道。

4.4 加强多部门联合审批、优化流程

加强部门间工作配合，提高信息共享水平，做好前后置审批事项、并联审批事项之间的工作衔接，避免审批互为前置问题。在现有现场办理、网上受理的基础上，加快实施“互联网+政务服务”，大力推进市场准入环节的电子化注册工作，在目前医疗机构审批事项与官方网上政务大厅业务对接的基础上，逐步实现已执业医疗机构全程网上办理相关业务，最终实现新申请医疗机构审批全程网上办理，全面实现本市医疗机构审批“见面不超过一次”。进一步完善医疗机构审批制度，整合内部审批流程，减少层级环节，缩短审批时限，将医疗机构审批时限压缩至法定时限的2/3。

4.5 强化事中事后监管

弱化事前审批的基础是强化事中事后监管。需进一步完善医疗服务监督执法体系，建立与“宽进严管”相适应的社会办医疗机构事中事后综合监管机制，运用信息化手段，全面实施诚信管理、分类监管、风险监管、联合惩戒、社会监督“五位一体”为基础的事中事后监管。推进智慧监管体系建设，将信息化建设水平纳入社会办医设立标准中，提高监管效率，将社会办各级各类医疗机构信息系统接入卫生信息化管理平台，并作为机构、医师执业资质审批的信息来源，推动监管部门间实现信息共享。继续推进医务人员CA认证，实现医务人员执业各环节可信身份、可信数据、可信行为和可信时间等信息获得，实现对医务人员关键环节执业行为的动态监管。建立卫生、医保、工商、民政、食药监、质监、公安等多部门联合监管机制[7]。强化社会共治与行业自律管理，落实行政相对人主体责任，鼓励社会公众参与行业监督，发展社会办医疗机构行业组织，支持行业协会制定推广服务团体标准和企业标准，推行服务承诺和服务公约制度[8]。构建市场退出机制，建立并完善医疗机构、医师不良执业行为积分管理和黑名单制度，强制严重违规医疗机构退出医疗服务市场。