探讨责任导师制在临床病理专业规范化培训中的确立及意义

秦燕子，武世伍，周 蕾，陶仪声，马 莉

（蚌埠医学院第一附属医院病理科/蚌埠医学院病理学教研室，安徽 蚌埠 233000）

病理学是临床与基础的桥梁，临床病理医师通过精细的镜下形态学观察，结合患者的病史特点，排除鉴别诊断，最终做出病理诊断，为临床医生提供诊疗依据。目前病理科医生严重紧缺，很多医院甚至没有这一科室，很多临床病理科医师缺乏系统的培训。临床病理科作为国家首批住院医师规范化培训基地，目的就是使从事病理专业的医师规范化。

以蚌埠医学院第一附属医院为例，目前接受的临床病理科住培对象主要包括：（1）临床病理专业在读专硕研究生，即本科室每年按国家计划招收的硕士研究生；（2）已从事临床医疗工作并取得执业医师资格，需要接受培训的人员，这部分人员之前已接触病理诊断方面工作；（3）拟从事病理工作的高等院校医学类相关专业本科及以上学历毕业生。针对不同层次培训对象，如何成为一名合格的住院医师，是卫生相关部门、规培基地管理人员、带教教师共同探讨的问题。笔者以自己所在的蚌埠医学院附属第一医院临床病理科基地为例，就为何开展导师责任制、具体实施步骤以及亟待解决问题进行讨论。

1 开展责任导师制的目的

临床住院医师的责任导师，是指在临床住院医师规范化培训中，为每位住院医师选拔1～2名导师作为住院医师的培养人，具体负责临床住院医师规范化培训大纲的落实，指导住院医师的临床实践活动，承担住院医师培养责任。责任导师一般应是中级以上职称人员，且具有扎实的基础理论知识和丰富的临床实践经验[1]。以我科室研究生为例，导师对于学生的教育主要集中在科研方面，学生3年毕业下来在临床外检方面也只会取一些简单的标本，很多毕业的研究生连最基本的病理诊断都不会，他们自己也会反思这3年里自己究竟学了哪些东西，什么时候才能成为一名病理医生？如果在这3年里，有责任导师指导他们，那么这种情况会不会好转呢？

临床住院医师的责任导师[1]不仅仅是一般意义上的“导师”和“师傅”。（1）作为教师，他需要有一颗忠于自己事业的赤诚之心，有传道、授业、解惑的责任，有义务并且竭尽所能地把自己所掌握的临床知识、临床技能无私传授给学生；（2）责任导师不同于研究生导师，其发挥的作用甚至在导师之上，其最大区别就在于研究生导师主要侧重对研究生理论知识的传授和在实验研究方面的指导、训练，而临床住院医师规范化培训的责任导师不仅要对临床住院医师进行理论知识的传授，而且还要进行临床带教，培养住院医师的临床能力。

2 开展责任导师制具体实施过程

2.1 责任导师的选拔及认定

培养出高质量的住院医师，必须有高质量的责任导师，这是毋庸置疑的。（1）责任导师品德一定要过关，做到爱岗敬业、遵纪守法、无私奉献、宽容大度、品德高尚，热心于临床病理工作；（2）具有扎实的病理理论基础，临床病理诊断技术娴熟，具有稳定的专业发展方向的高年资医师；（3）具有一定的理论教学经历，经常举办讲座及日常理论知识讲解，指导学生正确学习知识；（4）要有科研能力，指导学员查阅文献和科研工作，能给予建设性及创新性意见。

在责任导师确定之后，更要加强其各方面的能力培养。责任导师继续教育的内容应包括学习先进的教学方法和教育理念，学习新进展，提高理论知识水平和临床实践能力，建立创新思维和创新意识，全面提高临床教学能力等各个方面。采取多种继续教育形式，到国内重点医学院校或特色突出的医院进修学习，参加国内外学术会议和继续医学教育培训班，也可出国参加短期进修或学术交流等。通过采取行之有效的多形式、多层次继续教育，来提高责任导师自身素质和业务能力，进一步提升临床病理住院医师的培训质量和水平[2]。

2.2 具体实施过程

住院医师在进入临床病理规培基地之后，由基地秘书确定“一对一导师制”，做到互相认识、了解。“一对一导师制”的确立不仅有利于提高医师与导师的工作及学习效率，提高学生的专业化水平[2]，而且有利于责任导师言传身教，导师处理棘手病例时，可安排住院医师分担处理，以良好心态主动、耐心与患者沟通[3]。责任导师对学员进行入科教育，包括科室及医院的规章制度、研究住院医师规范化手册，确定轮转计划。对住院医师进行包括医德医风、人际沟通交流等医学伦理学的教育，也是重要的培训内容。医学伦理学是一门以医学道德为研究对象的学问，是运用一般伦理学的道德原则来解决医疗实践中医学与社会之间、人们相互之间的关系问题而形成的一门科学[4]。做到守法、爱国，自觉遵守各项医疗法律法规及制度；恪守维护健康及健康促进的职业宗旨和救死扶伤的职业责任；真诚守信、廉洁公正、主持正义，具有为医疗事业付出的敬业精神，秉承人道主义的职业精神，同时具有一定的人文社科领域的知识及素养。

临床病理专业不同于其他专业，它有自己的特点，该专业不直接跟患者打交道，更多的是跟显微镜“打交道”，很多初学者在刚接触病理的时候很迷茫，感觉学习难度大，找不到学习方向。责任导师可以建议学员携带《组织学与胚胎学》《病理学》以及《诊断病理学》等书籍，这3本书可以在碰到具体切片或者理论复习时翻阅。

（1）关注且强化学员日常基本能力的训练，尤其是组织病理。病理学习是一天一天积累的过程，只有安下心来，脚踏实地，一步一个脚印，扎扎实实弄懂每个病例、每种疾病，才能真正掌握病理诊断的精髓[5]。从大体标本观察和取材开始，教会学员正确地取材以及对取材的描述，需要详实、准确，逐渐去锻炼学生的诊断思维。对于每一个病例，需要学会鉴别诊断。例如，临床肿瘤外科送来一个左乳腺肿块的冰冻标本，需要描述其大小，有没有包膜，有没有质硬区，肿块界限清楚吗，颜色是发白还是发黄？如果是良性的，它一般大体是什么样的，良性肿瘤包括哪些？如果是恶性的，它的大体又是什么样的，恶性肿瘤常见的又有哪些，镜下是什么样的呢？是不是需要做免疫组化标记及分子基因检测？责任导师帮助学员一起解决，一起查阅书籍，镜下观察，对照最新的WHO诊断标准。在取小标本时，比如胃活检、肺穿刺等标本，这些对于患者来说标本非常来之不易，如果出现丢失后果不堪设想，一定要做到细心，做到有条不紊。科室应高度重视对病理住院医师个人品德和医疗道德的培养，引导受训人员养成良好的职业道德和工作习惯，树立患者第一、科室第一的良好道德风尚[5]。

（2）强化PBL教学及科室讲座学习。PBL教学模式通过提高自主学习解决问题的能力，来达到掌握知识的目的，其关键点是以问题为切入点，通过教师的引导，以讨论的方式进行教学，培养学生独立自主思考和解决问题的能力[6]。大量研究已表明，PBL教学模式在众多医学专业教学中得到了广泛应用，并收到了很好的教学效果[7]。从病理诊断方面，PBL教学显得尤为重要。责任导师可以选取典型病例，从患者临床病史资料、大体观察、镜下特点分别设置每一幕，层层剖析，让学员融会贯通，学习查阅资料，写PPT汇报，了解每一种病的病理特点以及与其他病种的鉴别诊断。我科室在承担教学工作、临床外检工作外，还承担着尸检工作，责任导师可以把历年来科室典型尸检病例编写成教案，保证病例真实性，设置问题，让学员去解决及讨论。例如一名有肝硬化的患者，可以在第一幕给学员提供病史，如呕血、食欲不佳等，设置问题包括他的病史特点及为什么会出现阳性体征，学员通过查阅书籍及文献，寻找初步答案；在第二幕时，提供详实的实验室检查结果，包括腹部B超、血常规、肝炎病毒检测等，再提出问题，学员解答；第三幕，提出解决方案，公布答案。全过程责任导师主要起引导作用，学员起主导作用。通过这个问题的学习，让他们指导肝硬化的病理学特点以及临床表现，重点讲解镜下形态学特点如假小叶，做到融会贯通，这样也可以提高他们的学习积极性。

临床病理学包括多方面，比如消化系统、泌尿系统、呼吸系统、男性生殖系统、女性生殖系统等。内容繁多，很多学员学起来感觉很吃力。基地秘书可以安排责任导师每周举办一次科室讲座，从每个系统分别给学员讲课，要求学员做笔记写心得体会，从基础抓起。例如，当讲授子宫内膜疾病时，可以先从正常的子宫内膜讲起，包括它的功能，然后再讲授异常时会出现哪些疾病及特点，循序渐进，深入浅出。对于科室医师外出学习，做讲座汇报时，要求住院医必须听讲，听取最新的知识动态。

科室举办的皖北病理读片会及疑难病例讨论时，鼓励学员积极参与，可以提出自己观点。疑难病例讨论有益于培养在培住院医师诊断思维[8]。原因如下：①所有病例均为疑难病例或经典病例，住院医师可以倾听高级医师诊断思路、可能的诊断及鉴别诊断、病变典型组织学表现等，提高自己的诊断能力；②拓展住院医师的知识面，提高对基础理论的认识能力[9]。通过系统化讲座和参加常规病理活检和病例会诊讨论，学员的病理知识水平能得到很大提高。例如患者盆腔内一巨大占位，穿刺标本为梭形细胞肿瘤，可以询问学员的思考方向，考虑有哪些疾病，然后再通过高年级医师讲解及诊断思路，来加深对疾病的认识。

（3）构建多元化考核体制。就目前形势来看，临床病理科住院医出站或者出科考试，没有系统、具体化的考试制度，甚至有的基地医院直接把他们放在和临床科室住院医师一起考核，尤其是技能操作方面，造成了很多临床病理科住院医师叫苦连天，而且也不利于他们的技能和诊断水平的提高。责任导师可以根据临床病理科的本身特点，构建具有自己特色的考核机制。①文献及病例汇报形式。就我科室来言，参加规范化培训医师总共有三十多名，责任导师可以采取随机抽取或者轮流制形式，安排一月两次，每次2～3名学员汇报，这样可以做到大家资源共享。责任导师根据学员汇报情况，给予补充，提出问题，根据综合情况打分。这种方法可以帮助学员深刻理解某一种病或者某一类病种，培养学员的积极主动思考能力以及总结沟通能力，让所有学员共同提高，获取最新知识。规范化培训的住院医师和带教教师轮流以文献汇报的形式在科室内分享国内外最新的理论知识，不仅可以学习最新的理论知识，还能提高住院医师的语言表达能力及逻辑思维能力[9]。②随机抽取切片考察形式。临床病理涉及机体各大系统，学起来难度较大。鉴于这种情况，对于切片考试，责任导师可以在考核前1～2个月告诉学员考的具体哪一种系统疾病，要求学员在这段时间重点学习指定系统病种，比如说女性生殖系统疾病，学员这段时间重点查阅WHO女性生殖系统以及其他比较有权威的书籍，责任导师可以有的放矢，由易到难地分别去考核不同年级学员。考核安排在每个月月底，责任导师抽取相关切片5张左右，要求学生做出病理诊断、病理特点及鉴别诊断。考核结束后，责任导师根据掌握情况，给予相应分数，并指出问题所在。基地秘书收集学生考核记录存档。③手机App考核形式。这种形式考核组织起来比较简单，学员轮转都是在临床病理科科室内，可安排在学员出站时以及年底年度考核，要求学员集中坐在会议室，打开App试卷做题，为防止学员作弊，每名学员随机抽取的试题不一样，手机不能强行退出以及接听电话，否则自动交卷，视为考试不合格。基地秘书收集学生考核记录存档。考核结束后，学员可以看到自己的成绩及错题，查缺补漏。

2.3 设置责任导师制存在问题及前景

责任导师是临床住院医师职业生涯的开拓者和领路人[1]，对临床住院医师有着潜移默化的影响，他教学的质量直接影响着临床住院医师的培训质量。对于责任导师而言，他们是科室的骨干力量，一方面承担着科室的繁重的外检任务，另一方面还存在晋升和继续深造的压力。如果再让他们承担住院医师规培任务，自感无暇分身，导致很多教师不愿带教或者消极怠慢。鉴于这种情况，笔者提出以下观点：一方面，医院需要高度重视对责任导师的培养，除了给予奖励激励政策外，也要对责任导师进行集中授课，对他们进行宣讲，让其懂得教书育人是一项神圣光荣使命；另一方面，也可以将带教工作任务纳入医师的年底绩效考核及职称晋升中，作为必须完成的硬性条件，所谓有压力才有动力。

3 讨论

病理诊断是公认的“金标准”，但是根据2013年国家卫生计生委统计信息中心统计数据显示，全国注册的执业病理医师共9 841人，按规定的100张病床配备1～2名病理医师的要求，全国病理医师缺口高达4万～9万人[10]。培养一名合格的临床病理医师，大概需要3～5年时间。成长周期长，病理诊断难，工资待遇低，是目前大多数毕业生不愿从事病理工作的原因。就我科室而言，每年培养出来的病理研究生毕业后直接换专业的大有人在。如何去培养临床病理医师的学习兴趣，提高他们的诊断水平，做到留住人才，是需要大家去探讨的问题。责任导师在住院医师规范化培训中起到了关键的作用。他们是学员的良师益友，不仅教会学员如何进行病理诊断，也培养了学员的学习兴趣。可以说责任导师=师傅+导师+朋友。

确定导师负责制的优点[9]：（1）有利于培养住院医师对本专业的热爱[2]；有利于提升临床病理专业住院医师临床思维能力，做到对各个系统的疾病有一定的诊断能力。（2）每位住院医师“专人教、专人带”，带教教师能随时解答工作中提出的问题。（3）“轮转式”的专业导师带教模式，让受训的住院医师有机会接触不同的教师。