健康中国背景下基层双向转诊的问题及对策

庞紫怡 向鸿梅

[摘要] 该文通过描述健康中国背景下基层双向转诊制度推行遇到的问题，因地制宜提出相应的解决措施，并对未来双向转诊的发展进行展望。

[关键词] 健康中国;国家战略;双向转诊;分级诊疗制度

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）10（c）-0186-02

“分级诊疗”指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程[1]。其核心内容在于双向转诊，即 “小病进社区，大病进医院”[2-4]它对于减少由于城市综合性大医院承担大量常见病、多发病的诊疗任务而造成的卫生资源浪费，提高基层医疗服务机构资源利用率具有重要意义。

1  双向转诊的背景

2017年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出，分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要大力推进。分级诊疗制度要求不同类型的医疗卫生机构要明确目标、界清权责、建立分工协作的工作机制，同时要不断创新运行和激励机制、完善服务网络，最终达到使基层普遍具备居民健康守门人能力的目标。而双向转诊是分级诊疗制度的重要组成部分，是实现分级诊疗的必要条件之一，因此它的推进刻不容缓[5]。

2  双向转诊制度推行的困境

2.1  医患的社会认知偏差

双向转诊推行过程中，大多数患者对于医生会有一种刻板印象。这种刻板印象可能会造成医患之间的沟通不畅等问题。比如患者认为这个医生乱收费、乱检查，于是不配合医生的所有安排;医生认为这个患者不仅什么也不懂，还不讲道理，于是为了避免发生冲突就不想跟他解释，这样就使得双方对对方都产生意见，病情也不会得到很好的治疗。

2.2  医务人员技术水平低

由于高精尖技术人才多集中在一线城市的三甲医院，因此乡镇、卫生院人才技术水平普遍较低，有些设备甚至因不会使用，已经存放5～7年，濒临报废。年长医务人员对数字化管理接受度不高，无法运用计算机进行大数据管理。患者在此诊治后还可能需要到更远的医院进行仪器确诊，这样导致了时间、资源上的浪费，由此患者对乡镇医院产生不满，更愿意去大医院就诊，造成了双向转诊中下转的障碍，严重的话可导致其对双向转诊制度产生误解。

2.3  社会医疗保险制度不健全

目前，我国医保支付主要是按服务项目付费，这种做法缺乏对医疗卫生机构的制约和监督。由于基本医疗保险制度未与双向转诊连接，缺乏基本医疗保险制度支持，因此“看病难、看病贵”问题依旧得不到解决。首先，为了方便患者更好地就医，我国医保制度在医院机构选择上没有任何限制，仅通过报销比例和起付标准方面来象征性地使患者向基层医疗机构倾斜。而且在一些中等级医院，例如二甲医院的报销比例实际可达80%以上，而乡镇、社区等医疗机构实际报销比例约为90%～95%。如果患者还有其他优惠政策，例如贫困户、五保户等，那么在不同医院所花费用更是相差无几。因此患者生病后，更愿意前往较高级别医院就医，从而造成大型医院医疗资源的紧张，间接也造成乡镇、社区等卫生服务机构医疗资源的闲置浪费。其次，当前，我国医疗保险制度规定患者住院起付线按机构来核算，若转诊至其他医疗机构，起付标准从0开始，这在一定程度上限制了转诊的进行。最后，我国基本医疗保险保障范围在各层级医院基本一致，同时乡镇、社区医疗机构的医疗器械、药品种种类和级别明显低于上级医院，因此许多患者不愿意转诊至下级医院。此外，还存在一些补贴模式不合理，转诊过程人员配制交接机制不健全等问题。

2.4  转诊标准模糊

双向转诊在推行过程中没有统一的标准来区分上转和下转，因此可操作性极低。每个地区都有自己的标准，导致异地就医对于患者来说是一种障碍。对于心术不正之人，利用这种漏洞牟取暴利，而法律的漏洞也給了这些人可乘之机。因此，必须健全相关法律。

2.5  卫生医疗资源分配不均

医院为追求经济效益，会对患者进行过度医疗、会盲目购置不需要的高端器材，造成卫生医疗资源的盲目或重复配置。大医院资金雄厚、地理位置优越、医疗资源旺盛，小医院资金匮乏、地理位置偏僻、医疗资源短缺。患者贫富不均，富人享有更多的医疗资源，包括预防、康复和保健，而穷人缺乏卫生资源，甚至有的人需要在政府的补助和他人的救济下才能看得起病，社会卫生资源分配极度不均。

2.6  对医务人员的激励不足

由于没有相应的奖励机制，光靠保健因素是无法调动医务人员的工作积极性，因为无论今天诊治多少患者，其工资都是一样的。所以在这种大环境下，医务人员会产生一种倦怠心理，社会医疗机构的服务质量才会普遍偏低。

3  双向转诊中问题的解决建议

3.1  医患双方增加沟通

为了减少医患双方存在的沟通不畅问题，要对医务人员进行相关培训，增强医务人员对患方的理解，这样在双方进行沟通时能很好地理解对方，减少矛盾的产生;监管部门应对乱收红包现象加大监管力度，甚至可以设立检举奖励机制，动员公众的力量一起肃清腐败之风，这样既可以从根本上解决“乱收费、乱检查”，还能让患者对医生的认知偏差慢慢消失。

3.2  培养全科医生

为了解决此类问题，应该加强对全科医生的培养和扶持，发挥其在双向转诊过程中“守门人”的作用。就培养全科医生，笔者认为可采用”培+引”的模式来进行。①可借鉴公费师范生的做法，选取部分医学高等院校作为公费基层全科医生培养试点，国家免责学生在校学习期间的学费、住宿费并发放生活补贴，待学生毕业后充实到基层医疗机构全科医生序列。②引导综合性医院医生分流到社区，在职称评定、工资待遇等方面给予政策性倾斜，形成一个良性的人才交替机制。

3.3  健全社会保险体制

我国现阶段的医疗保险政策和双向转诊建设还未同步，但医疗保险制度的完善会加速双向转诊的进程，使其发挥杠杆作用，控制医疗费用，实现有序就诊，具体建议如下。

①加强宣传。可以通过权威专家义务宣讲等方式使公众了解医疗机构的定位及双重转诊制度[6]，使公众了解并不是所有的病去大医院才能医治，才能治好，积极引导患者积极到社区等基层医疗机构首次就医。

②扩大基层卫生机构的定点选择范围及不同等级卫生机构间的保险补偿比例差，降低社区等基层医院的起付线。此外可以在挂号费、非医保报销的医药费、检查化验费等方便给予适当优惠，让患者真正体会到转诊带来的好处。

③扩大纳入基本医疗保险支付范围的社区卫生项目。目前，我国基本医疗保险所覆盖的范围在各级医院基本一致，若把一些在上级医院不能报销的医疗服务纳入乡镇、社区等基层医药机构中来，那么势必会促使一些患者把乡镇、社区医疗机构作为看病的首选[7]。

④改革医疗保险的支付方式，研究按医疗项目收费和按人头收费相结合模式的可靠性，弥补单一支付方式的弊端[8]。同时要完善转诊制度，让转诊患者在转诊过程中有人陪，有人管，转诊后有人医。

3.4  明确转诊标准

制定法律，明确双向转诊的标准，针对双向转诊制度可操作性低的现状，必须尽快制定统一的、易于操作的双向转诊标准的程序，让社区和综合医院有据可循，发挥全科医生的主观能动性，清楚判斷患者是否需要转诊，这样双向转诊才能进入有效运转，达到良性循环[4]。

3.5  合理配置卫生资源

为解决此类问题，应该明确医院的公益性。医院并不只是以盈利为目的的，它是集盈利性与公益性为一身的，因此在考虑盈利的同时，不能忽略公益性的存在。政府应该发挥“无形的手”的作用，对我国社会的卫生资源进行合理配置，对小医院进行政策帮扶、资源补给，将富人不需要的卫生资源转赠给穷人，保障人人看得起病。

3.6  健全激励机制

为了提高医务人员的工作积极性就需要健全相应的激励机制，执行绩效考核，将工资与绩效相挂钩，将患者的满意度与工资挂钩，这样医务人员才能在注重效率的同时将“人本”思想始终贯彻于实际行动中，这样才能从根本上提高医疗机构服务质量，从而推动双向转诊建设。

4  结语

习总书记提出了关于实现中华民族伟大复兴的“中国梦”，医改是寄托着中国人民的“健康梦”，逐步完善双向转诊制度是推进分级诊疗进程的重要因素之一。在这个过程中，不仅是要建立一个保障人民健康的社会医疗保险制度，更应该建立维护人民健康的双向转诊制度，用健康梦托起我们的中国梦。

[参考文献]

[1]  肖月，赵琨.分级诊疗为健康中国打基础[J].中国卫生，2016， 31（8）：82-83.

[2]  李威懿.城市医院分工协作下患者双向转诊认知度及其影响因素研究[J].中国卫生产业，2019，16（3）：24-25.

[3]  周俊婷，李勇，胡安琪，等.英国医疗服务供给模式对我国的启示[J].中国药物经济学，2018，12（6）：126-129.

[4]  申颖，黄为然，纪舒妤，等.1997-2017年我国双向转诊现状和效果及问题的系统评价[J].中国全科医学，2018，30（21）：17-20.

[5]  姜道新，李娟，谢川，等.邓祎社区康复分级诊疗与双向转诊的现状与对策[J].按摩与康复医学，2019，35（4）：89-92.

[6]  徐士满，张雷，唐立健.江苏省患者社区首诊和双向转诊现状分析[J].卫生软科学，2019，25（1）：13-16.

[7]  于洗河，孙宇哲，贾欢欢，等.吉林市基层医务人员对双向转诊的认知及影响因素[J].医学与社会，2019，32（1）：55-58，66.

[8]  王璐瑶，张卫东.双向转诊、医疗集团相关研究综述[J].2018，13（12）：110.

（收稿日期：2019-07-20）