集束化疼痛管理对多发性骨髓瘤患者疼痛和心理状态的影响

董晶，闫岩，耿传营

首都医科大学附属北京朝阳医院血液科，北京100020

多发性骨髓瘤是B细胞恶变导致的恶性淋巴瘤，占全部血液系统恶性肿瘤的10%，以老年患者多见[1-2]。疼痛是多发性骨髓瘤患者常见的临床症状，是身体对刺激产生的正常应激反应，但严重影响患者康复和预后[3]。高钙血症和重度贫血亦是多发性骨髓瘤患者的常见并发症，不仅会加重患者疼痛程度，还会对患者的生命安全造成威胁，因此，对患者实施疼痛护理干预十分重要[4]。合理的护理方式如多学科合作的方式有利于多发性骨髓瘤患者生存质量的提高和预后的改善，对于病情康复具有重要意义[5]。集束化疼痛管理是以循证护理为基础制定的连续性、科学化和集合化的护理措施，旨在为患者提供更优质的医疗护理服务，从而减轻患者疼痛，提高临床疗效[6]。本研究拟探讨集束化疼痛管理对多发性骨髓瘤患者的干预效果，旨在为临床提高患者的生存质量提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年10月至2018年9月北京朝阳医院收治住院的106例多发性骨髓瘤患者。纳入标准：符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2015年修订）》[7]中相关诊断标准，患者均有疼痛症状；依从性良好。排除标准：观察期间死亡；合并其他严重疾病；存在认知功能障碍。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组53例。两组患者的性别、年龄、身高、体重、病程、国际分期体系（international staging system，ISS）分期和合并症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有研究对象及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 两组多发性骨髓瘤患者的基线特征

1.2 干预方法

对照组采用常规疼痛管理干预，包括监测生命体征、健康宣教、基本心理护理、指导合理膳食、指导康复训练及使用必要的镇痛药物等。观察组在对照组的基础上给予集束化疼痛管理干预，具体措施：①疼痛评估。入院后对患者的疼痛情况进行评估，根据患者的疼痛情况制订针对性护理措施。对于轻度疼痛[视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分≤3分]的患者给予镇痛干预，主要通过放松疗法分散患者注意力以减轻其疼痛感，如指导患者深呼吸、冥想、参加集体活动、听音乐、看书、看电视和下棋等方式进行放松；对于中度疼痛（VAS评分为4～6分）的患者采用放松疗法结合物理疗法，可热敷或使用红外线照射疼痛部位，每次20 min，每日3次，温度控制在患者可接受范围内，并进行推拿按摩，每日1次，可根据患者病情及意愿适当调整放松疗法和物理疗法的种类和数量，嘱患者注意休息；对于重度疼痛（VAS评分≥7分）的患者，以“三阶梯镇痛”原则给予患者一定量镇痛药物，密切观察用药反应，评估镇痛效果，影响睡眠者可适当服用安眠药物。②心理减痛。向患者介绍疼痛发生机制，使患者坦然面对客观现实，保持乐观心态，鼓励通过宣泄内心苦闷的方式缓解疼痛，并采用暗示疗法减轻患者疼患者给予全面护理，嘱患者注意休息；嘱有病理性骨折患者睡硬板床，定期帮助其翻身，按摩肢体，防止褥疮发生；鼓励能够活动的患者通过主动进行活动以缓解疼痛。④家属同步干预。向家属讲解多发性骨髓瘤的相关疾病知识和基本护理知识，重视家属行为和态度对患者病情的影响，告知家属以积极的心态和行为影响患者，让患者感受到温暖和支持，从而更加有利于缓解患者的疼痛感和不良情绪。

1.3 观察指标及评价标准

采用VAS评分法[8]评估多发性骨髓瘤患者的疼痛情况，该量表依据疼痛程度设分，总分为0～10分，其中0分表示无痛，10分表示不能忍耐的剧痛，评分越高表示疼痛程度越严重。采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[9]评估患者焦虑程度，低于50分表示正常，50～59分表示轻度焦虑，60～69分表示中度焦虑，70分以上表示重度焦虑。采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[10]评估患者抑郁程度，标准分低于53分表示正常，53～62分表示轻度抑郁，63～72分表示中度抑郁，72分以上表示重度抑郁。满意度评价采用医院自制量表进行评估，评估项目包括护患关系、医护人员能力与素质、护理模式、睡眠情况和就诊环境，每个项目设置20分，总分为0～100分，其中80～100分表示十分满意，60～79分表示满意，60分以下表示不满意。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 评分的比较

干预前，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者的VAS评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的VAS评分明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组多发性骨髓瘤患者VAS评分的比较（±s）

表2 两组多发性骨髓瘤患者VAS评分的比较（±s）

注：*与本组干预前比较，P＜0.05

组别 干预前 干预后观察组（n=53）对照组（n=53）t值P值8.51±1.35 8.42±1.28 0.352 0.725 3.39±1.26*5.27±1.15*8.023 0.000

2.2 SAS和SDS 评分的比较

干预前，两组患者的SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的SAS和SDS评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后，观察组患者的SAS和SDS评分均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组多发性骨髓瘤患者SAS和SDS评分的比较（±s）

表3 两组多发性骨髓瘤患者SAS和SDS评分的比较（±s）

注：*与本组干预前比较，P＜0.05

组别SAS干预前 干预后SDS干预前 干预后观察组（n=53）对照组（n=53）t值P值58.45±8.05 58.12±7.74 0.215 0.830 30.24±8.65*51.68±7.41*13.704 0.000 59.53±7.52 58.89±8.15 0.420 0.675 31.53±8.47*50.32±9.28*10.888 0.000

2.3 满意度的比较

干预后，观察组患者的满意度明显优于对照组患者，差异有统计学意义（Z=3.268，P＜0.01）。（表4）

表4 两组多发性骨髓瘤患者的满意度[n（%）]

3 讨论

多发性骨髓瘤是常见的恶性肿瘤，骨骼疼痛是其最典型的早期症状，多发生于脊柱，其次是肋骨和肢体[11]，主要因患者体内细胞活性因子分泌增加，激活破骨细胞对骨质造成损害，从而出现疼痛的症状[12]。随着抗肿瘤药物的推广和应用，多发性骨髓瘤患者的生存时间可达10年[13]，患者长期处于疼痛的痛苦之中，加上病情逐渐恶化，严重影响患者的生活质量、心理状态和预后[14]。目前，临床以药物控制疼痛为主，但是随着镇痛药物的广泛使用，耐药现象十分严重，如何有效解决疼痛仍是个难题[13]。因此，有效解决多发性骨髓瘤患者的疼痛问题是当前临床的重要任务，对于提高生存质量、改善心理状态和预后均具有重要意义。

美国健康研究所最初提出“集束化疼痛管理”模式的理念，其原理是通过临床中证实有效的护理手段与一些综合措施相结合从而解决治疗中的难题，此种综合护理措施更具有针对性，可使患者获益更多[6]。近年来，集束化疼痛管理模式得到广泛应用，并有逐步代替外科手术镇痛和药物镇痛的趋势[15]。Kurtin和Fuoto[16]认为集束化疼痛管理属于跨学科协作的护理方法，针对不同患者量身定制的疼痛管理模式是解决疼痛的有效途径，护士在疼痛管理中扮演着最重要的角色。Luckett等[17]采用集束化疼痛管理处理中重度疼痛的肿瘤患者，1周后，患者的疼痛程度明显降低，生存质量明显改善，治疗成本亦有所降低。DeBar等[18]在帮助慢性疼痛患者缓解症状和恢复功能方面取得了较好的效果。以上研究均表明，集束化疼痛管理能够为患者提供全方位的服务，且根据患者具体情况针对性地制订护理措施，提高护理质量，使患者不单纯依赖药物治疗，处理方式科学有效，相对节约治疗成本，值得临床推广应用。

本研究对多发性骨髓瘤患者采用集束化疼痛管理干预，根据患者疼痛情况制定针对性护理措施，对轻度疼痛者采用放松疗法，对中度疼痛患者采用放松疗法结合物理疗法，对严重疼痛患者给予药物镇痛，对所有患者均指导进行心理暗示疗法，根据患者需求给予适当的生活护理，同时指导让家属采取积极的措施影响患者，取得了较好的效果。干预后，两组患者的VAS、SAS和SDS评分均较本组干预前下降（P＜0.05），且观察组患者的VAS、SAS和SDS评分均明显低于对照组患者，满意度明显优于对照组患者（P＜0.01）。

综上所述，集束化疼痛管理可以有效缓解多发性骨髓瘤患者的疼痛程度、焦虑情绪和抑郁情绪，提高患者对护理的满意度，有一定的临床应用价值。