介绍一种简单的前路齿状突螺钉固定方法

张功林 王行高 冯致举 胡 军(通讯作者)

( 甘肃省兰州市兰州手足外科医院 ， 甘肃 兰州 730050 )

常规前路齿状突螺钉固定 (anterior odontoid screw fixation,AOSF)采用前切口，经C2椎体下缘置入导针，顺导针旋入空心钛螺钉进行骨折固定[1,2]。但是，置入导针的操作技术要求高，操作上有一定以难度，有时因反复操作，导致了骨折移位，增加了手术难度，加重了手术创伤，延长了手术时间。Khattab等(2019)[3]在应用AOSF的基础上,提出了一种简单易行的AOSF操作方法，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料：自2014年1月-2015年10月，应用AOSF方法治疗8例齿状突骨折。损伤至手术时间平均为2年。年龄平均32.3岁(21-51岁)。按Anderson和D’Alonzo方法进行分型：II型5例， III型3例。损伤原因：摩托车肇事伤4例，汽车肇事伤3例，高处坠落伤1例。术前检查：颈部X线平片(正位(张口位)与侧位),颈部CT检查骨折移位情况：>5mm 4例，<5mm 3例。1例无移位。常规行MRI检查，无横韧带损伤。没有合并其他部位损伤。无神经损伤症状，伴有颈部活动受限与颈部疼痛。

2 器械介绍：这套器械在行AOSF操作中；较容易旋入固定齿状突骨折的空心螺钉，包括：(1)1件长127 mm的13号骨髓穿刺活检针。针尖部的斜面要锐利，以利于刺入C2椎体内，这个斜面还有助于术者判断导针进入C2椎体和齿状突的中心位置。(2)2根粗1.2mm的等长克氏针。(3)长95 mm，外径粗6mm的空心软组织保护套管。(4)长150 mm，粗2.7mm的空心钻头。(5)空心6方螺丝刀。(6)粗4mm自攻空心加压螺钉。(7)2件Langenbeck拉钩

3 手术方法：对有移位的齿状突骨折，术前用Gardner-Wells牵引弓行颅骨牵引纠正移位。采用插管全麻，取平卧位。肩下垫圆枕，使颈部过伸。应用可透X线床,以保证术中能行正与侧位C臂X线机的检查。在行AOSF之前，应用Gardner-Wells牵引弓用2kg重量行颅骨牵引，以保证手术过程中头部能得到充分的固定。用C臂X线机再次检查骨折复位情况，必要时将头适当柔和地屈曲与过伸，以完成骨折解剖复位。在C4-5平面，从右侧胸锁乳突肌内缘向中线做横切口，按经典的Smith Robinson入路，在颈动脉鞘与食道和气管之间显露颈前筋膜，并在C3平面将其切开。用2件Langenbeck拉钩显露两侧颈长肌，这是确定椎体中线的重要标志。骨髓穿刺活检针尖部较锐利，不用骨锤就能较松刺入C2椎体终板前部(图1)，在C臂X线机的监视下，使穿刺针在正与侧位上准确进入C2椎体和齿状突的中心位置。针尖部的斜面有助于术者调整针尖刺入的方向，针尖部的斜面应位于齿状突前侧骨皮质之后。针尖部的斜面可行360°旋转，用电钻经活检针送入导针(图2)，将其调整在齿状突中的最佳位置后，去除活检针。在空心套管的保护下，用2.7mm钻头扩孔，测量所用螺钉的长度，选用4mm半螺纹空心自攻钛螺钉，在C臂X线机的监视下，顺导针旋入螺钉(图3)。

图1 图示活检针刺入C2椎体终板前部。

图2 顺活检针插入导针。

图3 顺导针旋入螺钉(侧位观)。

4 结果：本组病例术中操作顺利，没有发生神经和血管并发症，无与前路操作相关的并发症(例如:食道、气管、出血以及呼吸道梗阻等)。手术时间平均75分钟，术中出血量平均25ml。均采用单枚螺钉固定，所有的螺钉固定位置良好，固定牢固，获得了上颈椎即刻稳定性。术后行3、6、12个月定期颈椎侧位与张口位X线片检查，观察螺钉固定位置与骨折愈合情况。术后平均随访13.1个月(8-18个月)。没有发现螺钉松动、螺钉断裂或螺钉穿出等现象。8例中7例获得骨折牢固愈合，仅1例术后14个月骨折仍未愈合，但齿状突的位置保持良好，行动力位X线片检查时没有发生齿状突有活动。1例术后有吞嚥不适症状，1个月后自行消失。而且，所有人临床症状都有所改善。另1例术后伤口发生表浅感染，应用抗生素治疗的，2周后愈合。所有病人(包括1例骨折未愈合)全部恢复了术前的状态，取得了较满意的治疗效果。

讨 论

采用AOSF的方法治疗2型和3型齿状突骨折, 能提供即刻稳定性，保留了C1-2活动功能，达到了80%-100%的愈合率。因而,目前对有手术适应证的齿状突骨折,主张应用AOSF方法治疗[4-6]。采用AOSF的方法治疗2型和3型齿状突骨折的前提是：横韧带无损伤和术前骨折经牵引达到了解剖复位。Khattab等(2019)[1]认为：骨髓穿刺活检针尖部较锐利，在C2椎体终板前部入点处的把持性较好。在C臂X线机的监视下，易于准确进入C2椎体和齿状突的中心位置，插入导针和应用钻头扩孔等操作较为容易，降低了钻头与螺钉在操作过程中的危险性。针尖部的斜面在术中根据需要可行进行360°旋转，有助于术者调整针尖刺入的方向，提高了导针插入的准确性，降低了为达到导针正确位置而进行的多次操作，减轻了对局部组织的损伤，避免了插入导针过程中的发生导针扭屈与断裂的并发症。

这项新技术的主要优点是：操作简单，学习曲线较短，技术容易掌握，缩短了手术时间。可在单个C臂X线机的监视下进行操作。而且，由于减少了C臂X线机的应用次数，对射线量的接触也相应减少。