149例颅脑损伤法医学鉴定分析

何 勇，徐义民，洪 亮，闫宜锋，许亚军

(1.芜湖市公安局刑警支队 物证鉴定中心，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院 a.法医学院;b.人文与管理学院，安徽芜湖 241002)

颅脑损伤占全身损伤的10%～20%，居各部位损伤的第2位，病死率则属首位[1]，颅脑损伤中的颅内血肿和脑挫裂伤是导致死亡、重残的原因[2]。由于颅脑的结构复杂和损伤机制的不明确，故在司法鉴定中存在很多疑难复杂案件，本研究主要对既往的疑难复杂案件进行归类、分析和总结，探讨各类疑难颅脑损伤案件的处理方法及其原则。

1 资料与方法

1.1 研究对象 皖南医学院司法鉴定中心和芜湖市公安局刑警支队物证鉴定中心2007～2018年按法定程序受理鉴定且资料完整的疑难颅脑损伤案件，共计149例，其中男性 95例，女性54例，男女比例为1.76∶1。根据实际鉴定中遇到的疑难点进行分类入选本研究，入选标准为：①部分疑难重新鉴定案件；②因果关系存疑案件；③牵涉多专业的案件，如涉及精神病学、神经外科学、影像医学等；④损伤存疑案件，包括原发伤和并发症及后遗症存疑的案件；⑤社会影响大的案件，包括社会关注度高的案件、上访投诉案件；⑥损伤后果严重的案件。鉴定时间为颅脑损伤后6～18个月。

1.2 方法 根据颅脑损伤后的病历资料、委托事项等进行分组，分为硬膜下积液组16例、颅底骨折组2例、蛛网膜下腔出血组7例、弥漫性轴索损伤组12例、头部外伤后伴有神经症状组8例、损伤机制推断组4例、颅脑损伤伴发症状及体征认定组21例、颅脑损伤所致精神障碍组49例、颅脑损伤致瘫痪组27例、二次颅脑损伤组3例，根据每组案件的特点，会请相关专家讨论其鉴定方法、鉴定难点以及鉴定意见，形成各类疑难颅脑损伤案件的处理方法及原则。

2 结果

硬膜下积液组鉴定难点主要为因果关系存疑、损伤存疑及部分案件损伤后果较为严重。颅底骨折组和蛛网膜下腔出血组难点为原发性损伤认定。弥漫性轴索损伤组鉴定难点主要为部分案件重新鉴定因果关系存疑，损伤后果较为严重以及诊断结果认定。头部外伤后伴有神经症状组鉴定难点主要为头部外伤后伴有神经症状认定，后遗症牵涉法医精神病学以及因果关系鉴定。损伤机制推断组鉴定难点主要为因果关系认定。颅脑损伤伴发症状及体征认定组鉴定难点均为神经系统症状和体征以及脑受压症状和体征认定，其牵涉到神经外科学。精神障碍组重新鉴定占53.42%，鉴定难点为涉及法医精神病学，社会影响较大，损伤后果较重，且部分案件因果关系存疑。颅脑损伤致瘫痪组鉴定难点为损伤后果严重以及瘫痪严重程度的认定。二次颅脑损伤组鉴定难点为因果关系存疑，以及损伤后果较为严重。详见表1。

表1 疑难颅脑损伤案件特点分布

3 讨论

本研究选取案件包含民事案件和刑事案件，两者比例为3.26∶1。在实际鉴定中，颅脑损伤的民事案件比例远大于刑事案件，但是由于刑事案件的性质和处理原则决定了疑难的颅脑损伤刑事案件的比重有所增加。对疑难的颅脑损伤案件进行法医学分析，其分组是一比较难以解决的问题，戴清保等[3]对此已做相关研究。由于损伤程度鉴定大多条款制定是依据原发伤损伤程度及伴发症状和体征，因此分组主要依据诊断结果以及损伤程度认定；有些分组的案例数量较少，但具体到个案都是处理难度极高的典型，具有代表性，值得回顾分析，吸取经验。

外伤性硬膜下积液是指在颅脑损伤的过程中脑组织在颅腔内进行剧烈移动，从而导致蛛网膜的撕破，脑脊液由于剧烈运动而不断地通过之前被撕破的裂缝向硬脑膜下和蛛网膜之间的硬膜下腔处流入，形成了硬膜下积液[2]。关于外伤性硬膜下积液的发生机制至今还不是很清楚，现主要有四种假设学说，单向活瓣学说、血脑屏障破坏学说、高渗透压学说和颅内压平衡失调学说[4-5]。李跃群、李鑫等[6-7]研究认为外伤性硬膜下积液与自发性硬膜下积液的鉴别诊断应通过影像学资料观察硬膜下积液发生、进展、消退的过程。鉴定中应注意硬膜下积液发生的部位、压迫的脑区、积液的量以及积液存在的时间等。

颅底骨折的诊断大多系临床医生依据工作经验判断，缺少影像学和实验室检查。本研究中2例颅底骨折的疑难案件均为刑事案件，鉴定难点为颅底骨折的认定。鉴定过程中对于可疑的颅底骨折应进行影像学检查，必要时行薄层CT扫描及三维CT重建[8]。脑脊液漏是颅底骨折常见的并发症，对于鼻或耳有液体流出者，应收集液体标本进行糖定量分析，有助于颅底骨折的诊断。蛛网膜下腔出血是常见的颅脑损伤，穆娇等[9]研究证实外伤性蛛网膜下腔出血检出率为52.5%，说明蛛网膜下腔出血在颅脑损伤中极为常见。本研究中7例蛛网膜下腔出血的疑难案件中，刑事案件与民事案件为3∶4，鉴定难点为蛛网膜下腔出血的诊断和损伤后遗症。鉴定中应注重蛛网膜下腔出血的发生、变化及吸收等影像学表现[10]。林乐江[11]研究发现蛛网膜下腔出血的病死率为2.5%，有明显后遗症78例，病残率为21.9%，该数据说明蛛网膜下腔出血可以引起较为严重的后遗症。损伤后果较重的蛛网膜下腔出血，应及时进行相关检查并仔细查证相关资料。

头部外伤后伴有神经症状其诊断往往缺乏明确的客观依据，给实际鉴定带来很大困难。本研究中的8例头部外伤后伴有神经症状案件均为民事案件，鉴定时一是头部外伤后伴有神经症状诊断的认定，应明确颅脑外伤史以及临床表现症状，二是对于损伤后果的认定，必要时进行司法精神病鉴定。

损伤机制推断一直是法医学鉴定的难点，主要为案件现场无法确定致伤物，如头面部体表损伤是直接所致还是摔伤等其他方式所致，尤其嫌疑人2人以上。所以在鉴定中应进行现场勘验、仔细观察可疑致伤物、对证人多次询问、再结合被鉴定人体表损伤及影像学资料等[12]。

颅脑损伤伴神经系统症状和体征，是指颅脑损伤后神经系统症状和体征或脑受压的症状和体征的认定存在偏主观倾向，缺乏客观证据支撑，认定存在一定难度。本研究中21例疑难案件均为刑事案件，鉴定中应当从严处理，对于认定疑问较大的，应当及时对诊治医生进行调查取证。

颅脑损伤所致精神障碍案件鉴定的主要难度在于鉴定知识的构建是法医精神病学和法医临床学的交叉，其精神障碍严重程度的认定缺乏明确的客观证据，主观性较强。本研究中的疑难案件48例为民事案件，只有1例为刑事案件。最合理的处理方式是请具备法医精神病学和法医临床学双重鉴定资质的鉴定人完成鉴定，但受实际情况所限，建议先行法医精神病学鉴定确定诊断及严重程度，再行法医临床学鉴定[13]。这种鉴定难点可通过加强法医精神病学和法医临床学鉴定人的沟通协调增加鉴定的合理性。

颅脑损伤致瘫痪鉴定难度主要为损伤后果严重，存在一定程度的护理依赖，赔偿数额大，这也是引起重新鉴定的主要原因。本研究中的疑难案件数为27例，鉴定主要在于肌力确定，但肌力确定主观性较强，不同肌肉的肌力测定难度也不同，也是引起争议的原因[14]。建议此类案件会请神经外科和神经内科专家联合检查参与鉴定，并进行必要的临床客观检查。

二次颅脑损伤鉴定主要是指被鉴定人在本次外伤前即存在颅脑损伤和脑部疾病。在原有的基础上并发其他二次的致伤因素(如高热、感染、应激性溃疡等)对脑组织造成再次损伤而加重原脑损伤程度，从而增加病死率及致残率[15]。其鉴定的难点是确定第2次颅脑损伤所致的损害后果的评定。其处理方法应该先确定两次颅脑损伤总的损害后果，再根据两次损伤的严重程度确定第2次损伤与总的损害后果的因果关系及参与度。