急诊床旁胃镜诊治急性上消化道大出血60例

吕志强，谭 涛，赖 斌，叶惠芳，王立祥，郝东明，马立芝

急性上消化道大出血是急诊科常见急危症之一，病因复杂、起病急，如不能及时控制出血则可危及患者生命。传统治疗方法是外科手术止血，效果明显，但对患者的损伤较大[1]。近年来，随着内镜技术的快速发展，急诊胃镜得到更广泛的应用，为救治急性上消化道大出血患者提供了更多诊疗方案。我院2006-05至2016-05收治60例急性危重上消化道大出血患者并行胃镜下止血，取得较好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 60例中，男42例，女18例；年龄19～73岁，平均(43.7±0.5)岁。均符合上消化道出血病情严重程度分级重度出血的诊断标准[2],60例患者就诊时心率120～160次/min，血压0/0～100/65 mmHg，休克指数>1.5，同时伴有皮肤湿冷、烦躁、贫血貌,均符合重度出血的诊断标准。

1.2 治疗方法

1.2.1 胃镜治疗前准备 所有患者均在急诊抢救室，立即建立两条大静脉通道，并积极采取对症支持治疗，包括快速补充血容量(右旋糖苷-40、血浆和红细胞悬液等)，静脉滴注及持续泵入质子泵抑制药(潘妥洛克等)及静脉滴注生长抑素。尽可能使血压稳定在90/60 mmHg以上。内镜医师同时做好相关准备(电子胃镜、内镜注射器、高频电发生器、内镜用六连发结扎器、钛夹推送器、钛夹、塑料导管，三腔二囊管、孟氏液、肾上腺素-高渗盐水等)。

1.2.2 床旁胃镜治疗 急诊医师充分评估急诊床旁胃镜治疗对病情的影响，征得家属的理解和支持，签署胃镜检查治疗同意书，所有患者给予2～8 h止血、液体复苏、输血，躁动患者给予镇静，呼吸衰竭患者给予气管插管呼吸机支持治疗后，生命体征相对平稳的情况下，肝炎、性病两项化验结果出来后，内镜医师均在12 h内给予床旁胃镜检查及治疗，根据患者出血原因、出血量及出血速度等因素采取不同的止血措施，包括单种止血方法和联合止血方法。如患者给予以上处理后，血压维持不住，血红蛋白仍然很低，则停止胃镜检查。(1)单种止血方法：对于食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，一般充分暴露视野后直接行多环套扎及硬化剂或组织胶注射，止血效果确切；而对于消化性溃疡吻合口溃疡、贲门黏膜撕裂综合征、急性胃黏膜病变引起的小量渗血，用止血粉、肾上腺素盐水或(和)孟氏液局部喷洒[3]，或凝血酶冻干粉局部喷洒止血、盐酸肾上腺素黏膜下注射止血和钛夹止血。(2)联合止血方法：对于出血量大或单种止血方法效果不佳时，可采用联合止血方法，方案选择根据患者出血量和出血速度而定。镜下局部喷洒止血药物，若效果不佳可黏膜下注射止血药物，对于裸露血管可行钛夹止血；胃内出血较多而影响操作视野时采用等渗盐水局部冲洗、抽吸和转动体位等措施，使病灶充分暴露，有黏附血块时不必去除，尽量保护已形成的凝血块，防止诱发再出血。

1.3 评价指标 观察内镜下止血后情况，止血后出血停止，病情平稳、生命体征平稳，无呕血和大量黑便，血红蛋白不变或持续上升，未见活动性出血大于72 h为止血成功，否则为无效止血。根据内镜检查结果，明确引起急性上消化道大出血的病因诊断，记录通过内镜检查可明确病因诊断的患者例数，计算病因诊断率。统计经内镜止血治疗成功患者例数，计算止血成功率。统计内镜止血治疗后并发消化道穿孔、窒息、吸入性肺炎、菌血症/脓血症患者例数，计算并发症发生率，用于评估内镜治疗的安全性。

1.4 结果

1.4.1 止血效果 成功止血58例，止血成功率96.7%。其中1例胃溃疡患者，由于溃疡深、大，角度差，止血后12 h再次出现呕血和大量黑便，血压，血红蛋白下降，心率﹥120次/min，再次给予镜下止血，观察72 h后未见活动性出血。另1例为胃癌患者反复止血后，出现活动性出血无法控制，建议转外科手术治疗，但患者家属放弃治疗，患者最终死亡。(1)单种止血法：多环套扎及硬化剂或组织胶注射38例；内镜下盐酸肾上腺素注射液或凝血酶冻干粉局部喷洒止血3例；盐酸肾上腺素黏膜下注射止血2例；钛夹止血5例。(2)联合止血法：止血药物镜下局部喷洒联合黏膜下注射2例；止血药物镜下局部喷洒联合钛夹止血5例；止血药物镜下喷洒、黏膜下注射联合钛夹止血5例。

1.4.2 病因诊断率 60例中明确出血原因59例，病因诊断率为98.3%。急性上消化道大出血病因分布情况：食管胃底静脉曲张(38例)和非静脉曲张上消化道出血22例，包括不明原因出血1例(1.7%)。22例非静脉曲张上消化道大出血患者，十二指肠溃疡7例占31.8%，胃溃疡3例占13.6%，复合溃疡4例占18.2%，急性胃黏膜病变3例占13.6%，胃恶性肿瘤、贲门撕裂伤各2例分别占9.1%，不明原因1例占4.6%。

1.4.3 并发症 所有患者术后常规使用广谱抗生素预防肠道感染及并发症，术后1周58例均未出现消化道穿孔、窒息、吸入性肺炎、菌血症、脓血症等严重并发症。

2 讨 论

急性上消化道大出血是急诊科常见病之一，属于急危重症。患者常因反复持续性或急性大量呕血、黑便、便血导致急性循环衰竭，常规内科治疗往往效果不佳，若不及时止血，发生低血容量性休克甚至循环衰竭的可能性极高，严重者可死亡[3]。急性上消化道大出血时内科治疗无效情况下，既往经常选择外科手术治疗，但是由于外科手术要求患者生命体征基本平稳，而且手术创伤大，输血量大，并要求麻醉配合时间较长，增高患者治疗风险。

急诊胃镜是近年来诊断上消化道出血首选方法，在胃镜下能快速寻找并观察出血原因、部位，了解病灶情况。及时准确的胃镜检查结合活组织病理检查能够明确病因及性质，并确定进一步的诊疗方案。快速内镜下止血更能直接挽救患者生命。当发生急性危重症上消化道大出血时，单用药物治疗往往效果并不理想，内镜治疗可极大地提高有效止血率并降低急诊手术率[4]。危重消化道大出血患者不宜搬动，到胃镜室或重症监护病区再行胃镜检查和治疗将增加其危险性，延长胃镜下止血时间。文献[5]报道，对于可疑急性静脉曲张出血者，应在12 h内行紧急胃镜诊治，延迟胃镜检查(>15 h)是急性静脉曲张上消化道出血死亡的独立危险因素之一。因此，急诊床旁胃镜止血成为抢救急性危重上消化道大出血患者的最佳选择。急诊科医师联合消化内镜医师在床旁对患者进行胃镜检查及治疗，可提高施救效率和患者生存率、降低患者病死率。

本组结果发现，60例中食管胃底静脉曲张引起急性上消化道大出血为38例(63.3%)。其余22例非静脉曲张大出血中有消化性溃疡者14例，所以急性胃黏膜病变和食管贲门黏膜撕裂综合征和Dieulafoy病也是急性非静脉曲张上消化道出血的常见病因[6]。上消化道性大出血患者进行急诊床旁胃镜检查能够明确患者的具体出血部位，了解患者的病情，能够进行针对性的治疗，从而使患者的出血状况及早得到控制。本组急诊床旁内镜检查的出血病因诊断率高达98.3%，为医护人员针对不同出血病因的患者制定治疗方案提供重要依据。

本组60例中成功止血58例，止血成功率96.7%。1例胃癌患者止血失败，提示同时合并有严重的心肺疾病、凝血机制异常、肿瘤，行内镜下反复止血的疗效并不理想，应该及早采取外科手术治疗。由于病因不同，内镜下止血和治疗的方案也不尽相同，因此正确判断出血原因、制定合理针对性治疗方案是成功治疗的关键[7]。值得注意的是，对于病情危重、伴有紧张、烦躁情绪的患者，必要时可给予药物镇静及气管插管处理，为内镜下止血成功而安全治疗创造有利条件。还可用气管导管引导，保护口腔黏膜并缩短下插胃管和内镜的时间；留置胃管，以观察胃内出血情况[8]，防止患者误吸引起窒息。

总之，急性上消化道大出血具有起病急、病情危重、病死率高等特点，急诊医师对患者进行积极抢救、维持基本的生命体征同时，消化内镜医师再行床旁胃镜下诊治，尽早明确病因和制定治疗方案，可以提高安全性，降低病死率。