泛发性高龄湿疹1例

李慧芳，葛 杰，罗 敏，杨长春

湿疹是一种皮肤炎性反应，发生于肌肤皮毛之间，一般不侵犯真皮层。临床表现主要有皮疹、剧烈瘙痒，有渗出倾向等，具有不易彻底治愈，反复发作的特点。湿疹是皮肤科常见病，不同年龄阶段皆可发病。由于病因及发病机制复杂，导致临床治疗困难，严重影响患者的生活质量。我科收治1例泛发性湿疹反复发作的高龄患者，治疗效果良好。

1 病例报告

1.1 一般资料 患者，男，78岁，2018-03-01因药物足浴后出现足部、小腿皮肤红斑、丘疹、小水泡、伴有瘙痒，抓破后继之上肢、躯干也相继出现上述症状，自用艾宁达外用无缓解。3月10日在某三甲医院皮肤科住院治疗，诊断“湿疹”。入院给予口服左西替利嗪、咪唑斯汀1周，醋酸泼尼松片3 d，甘草酸二胺、维生素C、葡萄糖酸钙静滴，外用他克莫司软膏、润肤剂等，病情有所好转出院。出院后复诊继续外用卤米松、艾宁达，口服沙利度胺治疗。5月7日因全身皮疹瘙痒进行性加重收入我院治疗，诊断“泛发性湿疹”，入院后查体: 心肺未见特殊异常。皮疹泛发全身，四肢及躯干可见散在大小不等丘疹，颜色呈暗红，局部渗出，诊断“全身慢性湿疹”。血常规示嗜酸性粒细胞19.2%升高，CA系列示鳞状上皮细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC)11.5 ng/ml，余项正常。

1.2 治疗情况 综合外院及我院皮肤科意见，给予口服抗过敏药；依巴斯汀、马来酸氯苯那敏、维生素C、皮敏消胶囊；外用卤米松/三氯生乳膏、艾宁达。5月11日查房，患者自诉皮肤瘙痒症状有所减轻，局部渗出逐渐减轻。中医科会诊，辨证施治，给予中药治疗，皮敏消胶囊停用。5月13日查房，患者自诉双手背皮肤肿胀明显，给予局部硼酸外用，复方甘草酸苷注射液静滴，同时给予口服补钾，其他外用药物继续。5月17日患者自诉全身皮肤瘙痒症状有所减轻，丘疹及红肿开始消退，渗出减少，好转。5月18日血常规：示嗜酸性粒细胞16.7%，SCC 5.3 ng/ml。继续给予复方甘草酸苷注射液静滴至14 d，外用药物继续按照原方案进行。5月24日患者自诉皮肤瘙痒症状明显减轻，全身湿疹明显消退,血常规：嗜酸性粒细胞6.4%，CA系列：SCC 2.4 ng/ml。调整治疗：(1)卤米松/三氯生乳膏、皮肤康洗液外用停用；(2)复方甘草酸苷注射液静滴改为口服，其他药物继续应用，巩固治疗防止复发。5月30日复查，血常规：嗜酸性粒细胞14%，CA系列：SCC 2.8 ng/ml，余项正常。

1.3 出院随访 患者湿疹全部消退，于6月3日出院。出院继续给予复方甘草酸苷片口服巩固治疗，持续随访，1个月内无复发。

2 讨 论

2.1 湿疹分类 湿疹根据病程可分为急性、亚急性和慢性三类。根据发病范围可将湿疹分为局部和泛发性两大类，而泛发性湿疹发于全身，病情重，治愈难，病程长，易反复发作，值得临床重视。湿疹是一种常见的与变态反应有密切关系的皮肤病，T细胞产生免疫因子的动态失衡是引起泛发性湿疹的重要因素[1]，患者的易敏体质、免疫系统及外环境中的不良刺激直接促进湿疹的发生。本例病程2个月余，反复发作，符合泛发性湿疹的特征。不仅正常生活受到严重影响，生活质量下降，而且在心理和精神上也造成了很大的困扰，因此积极治疗对于患者意义重大。

2.2 病例特点与治疗思路

2.2.1 高龄 本例78岁，为高龄患者，是泛发性湿疹的易感人群。进入老年期, 全身各个系统的机能逐渐减退，皮肤防御功能降低，湿疹的发病率逐渐增高，有资料统计大于60岁的老年人发生湿疹占总皮肤病的28.0%[2]。患者既往有高血压、高血脂病史，长期基础用药与湿疹发作具有相关性[3]。我们考虑到湿疹是一种多因素疾病，给予患者稳定血压、降脂，积极治疗全身代谢性疾病，通过改善全身系统情况，提高机体免疫力，以促进湿疹的治愈。

2.2.2 嗜酸性粒细胞明显升高 (1)嗜酸性粒细胞在机体自身免疫反应的发展中有一定的作用，患者因外用药物足浴后始发，嗜酸性粒细胞升高，高度怀疑过敏，但患者否认过敏史，且在外院前期治疗中，给予抗过敏、激素治疗后，嗜酸性粒细胞指标变化不大。但随着患者全身症状的缓解，湿疹的消退，嗜酸性粒细胞逐渐恢复至正常范围。因此，考虑嗜酸性粒细胞的升高与此次泛发性湿疹密切相关。(2)文献[4]显示泛发性湿疹伴有嗜酸性粒细胞持续增高超过6个月, 提示可能有恶性肿瘤的发生，且泛发性湿疹伴有嗜酸性粒细胞增多的患者往往皮损面积较大、炎性反应重、治疗效果差且易复发。(3)本例治疗上给予复方甘草酸苷，因该药具有良好的抗炎、抗过敏作用且对调节机体免疫功能方面效果显著[5]。根据医护人员密切监测嗜酸性粒细胞的结果显示，患者对本药物敏感性好，对降低嗜酸性粒细胞作用明显，效果良好。

2.2.3 SCC明显增高 (1)患者入院时全身皮肤湿疹严重，SCC 11.5 ng/ml，且随着疾病的转归，SCC逐渐下降，出院前复查SCC 2.4 ng/ml，明显降低到正常范围，所以考虑SCC的升高与皮肤湿疹有关；(2)SCC与鳞癌密切相关，有以糖尿病足溃疡首发的鳞癌报告[6]，如果SCC一直居高不下，则怀疑有鱗癌的可能性，能过病理组织检査来明确诊断。因此，住院期间医护人员非常重视SCC的监测，医师建议做病理排查，本例拒绝，出院时已恢复至正常水平。

2.2.4 血糖升高 (1)入院化验显示：空腹血糖7.1～9.0 mmol/L，餐后2 h血糖8.0～14.3 mmol/L，糖化血红蛋白6.6%。患者既往无糖尿病及糖耐量异常等相关病史，此次住院血糖升高，一方面考虑患者近日未曾注意饮食，与进食含糖高的食物和水果有关，另一方面考虑与患者应激、应用多种药物、湿疹并发代谢疾病有关。有研究显示泛发性湿疹患者易伴发高血脂、高血糖等代谢性疾病[7]，且泛发性湿疹的发病率与伴基础代谢疾病种类的多少呈正相关。(2)患者全身湿疹皮损严重，考虑到正常的血糖对于皮损的愈合具有重要意义，因此综合患者情况，我们给予二甲双胍口服控制血糖，密切监测。(3)随着湿疹的消退，患者血糖逐渐自行恢复正常，停用二甲双胍后血糖无反弹，进一步证实血糖的升高与湿疹发病、机体代谢调节相关。

2.2.5 中西医相结合 中医学认为，湿疹的发生、发展与机体内环境关系密切，是因为外感风湿热之邪, 郁与腠理或因饮食问题等致湿热内蕴而发病，即俗话常说的“肝火旺”“脾湿热”等因素引起的皮肤病[8]。临床研究发现，中医治疗湿疹效果显著，但受传统理念的限制，侧重于局部外用[9]，本例患者全身大面积湿疹，外用浸泡治疗的方法可操作性差。有研究发现，根据中医辨证论治，在风、湿、热病机的基础上，兼顾脏腑功能的失调，改变患者内在、体质问题，中西医相结合，治疗效果显著[10]。因此，我们综合患者情况，注重整体性，在内环境上中医科治疗，辨证：肝郁脾虚，湿热下注，治则：调和肝脾，清利湿热。中西医结合，西药积极对症处理，中药调理内环境，内外皆治。根据患者湿疹全身情况分期进行用药加减，帮助患者尽早康复。

传统湿疹治疗以抗炎、抗过敏为主，积极使用糖皮质激素，治疗效果快且明显，但是易复发。本例治疗上积极对症处理，抗过敏为辅，且未使用免疫抑制药。另外，本例提示泛发性湿疹好发于老年男性患者，且易伴发多种基础疾病及代谢紊乱，治疗上不仅要针对皮肤湿疹本身，而且要重视伴发的基础疾病的控制和相关化验指标的分析控制，中西医结合。我们通过该病例的治疗思路认为：(1)突破了常规皮肤科的治疗思维，拓宽了治疗思路；(2)改变了传统西医哪病医哪的惯性思维，重视整体系统观，中西医结合，内调外治，为临床治疗湿疹提供了新方法。面对老年高龄湿疹患者复杂的机体功能及多方面的发病因素，多种方法综合治疗，内外兼治是未来临床治疗老年湿疹的新趋势，有待我们进一步努力实践以提供更好的治疗方案。