全面预算管理机制实践经验探讨

文/常明骁，沧州市人民医院

1 背景

1.1 外部政策背景

近年来国务院等有关部门针对公立医院制定和出台多项预算管理制度的政策或指导意见。2015年财政部等部门发布的《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》：“2016年底，所有公立医院要建立并实行全面预算管理制度。 ”2018年国务院出台了《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》：“全面实施预算绩效管理是推进国家治理体系和治理能力现代化的内在要求，是深化财税体制改革、建立现代财政制度的重要内容，是优化财政资源配置、提升公共服务质量的关键举措。”2019年国务院出台了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》要求公立医院须建立全面预算管理制度。

1.2 内部运营要求

随着国家医改政策的实施和深化，公立医院在一定程度上增加了内部运营压力。一是在医疗收入方面：分级诊疗政策的实施，医疗服务市场缩小；鼓励和支持非公立医疗卫生机构发展，医疗市场竞争激烈；取消药品加成，耗材加成逐步取消，收入减少；改变医保支付方式，要求医院更注重医疗质量和效率。二是在医疗支出方面：新医改要求提高医务人员待遇，人员支出不断增加；药品耗材等价格不断攀升；新设备和新技术的引出成本高昂；规模扩张带来的较高的运营成本。双重压力不断压缩医疗结余空间，医疗结余率不断下降。因此在公立医院必须转变发展方式，调整发展思路，必须加强精细化管理，利用预算管理提高资源配置效率，以提高生存空间。

2 预算管理项目实施

2.1 分析现状

我院预算管理工作起步较晚，基础薄弱，预算管理理念和意识相对落后和不足。很长一段时间预算仅编制以“会计科目”为对象的预算数据，预算执行、分析、调整、考核等控制环节几乎没有起到把控作用。预算脱离了业务，脱离了控制过程，预算管理工具没有发挥任何效力。

2.2 实施预算“对象化”管理

预算管理的对象是“经济事项”，公立医院涉及的经济事项种类繁杂众多。因此为了实现预算管理的“对象化”，我院按照经济事项进行按照一定的方法进行分类汇总，实施“项目管理”和“归口管理”。

“项目管理”是将各类错综复杂的经济事项或业务按照一定的标准，分为不同的项目中心，即以项目中心为对象进行管理，一个预算项目是一个责任中心。目的是使各类经济事项具备可对比性和可考核性。

“归口管理”是将各项目中心按照管理程度和控制需要，同时依据职能部门专业责任分工，归口与不同的职能部门进行管理，从而形成归口管理中心（部门），归口管理部门可以理解为比预算项目更高一层次的责任中心。

2.3 建立预算管理组织，优化预算管理流程

2.3.1 建立三级预算管理组织体系

全面预算管理是一个需要全员参与的管理机制，因此需要对全院所有科室按照管理职责进行预算管理角色的设定及预算管理组织职能的设定。

1）预算管理委员会是医院实施全面预算管理的最高决策机构，负责协调整个预算管理工作过程，以便发挥预算团体协调控制与考评的作用，充分调动各部门的积极性。

2)预算归口管理部门是医院实施全面预算管理的管理机构，其构成主体为医院的行政职能部门，按照本部门专业职责分工负责其归口管理的预算事宜，在预算管理过程中是承上启下、负责上下沟通的中间管理部门。

3)预算执行科室是预算的基础组织，涵盖医院所有责任科室，履行各类预算的“执行职能”，是各类经济事项直接执行者。

2.3.2 制定预算管理管控流程

1)预算编制

“预算编制”是预算管理的起点也是核心环节。我院建立了“以资源为基础，以目标为导向”的预算编制方案。“以资源为基础”是指编制预算的基础是在现有资源的基础上进行的，现有资源决定预算年度目标；“以目标为导向”是指预算年度的目标须细化成为年度计划，年度计划背后的经济事项和业务转化成年度预算。

在预算编制流程上实施“二上二下”的编制流程，即基层科室传达预算需求意志，决策层传达战略目标意志。通过“讨价还价”的沟通方式实现了全院上下各部门的意志交流，减少分歧，促进医院战略目标和科室需求目标的统一，有利于资源优化配置和整体利益的最大化。

2)预算执行

预算执行控制实行“刚性管控”和“弹性管理”相结合。“刚性管控”是以期初预算编制数据为标准，严格按照期初预算编制数据执行，无预算不支出、超预算不支出；“弹性管理”是指因特殊紧急突发等事宜，且年初未纳入预算编制范围内，可写明理由提交院长审批，经批准后方可支付。

3)预算分析

每季度编制预算项目执行进度表，对比标准执行进度围绕“预算额度”和“执行数据”这两个角度进行分析，即该经济业务的年初目标计划和实际开展情况进行对比分析。

4)预算调整

随着预算执行工程中，医院的内外部环境与期初相比发生变化，从而需要修正和调整期初预算，以使预算更加符合客观环境。预算年度中间时点按照流程开展全年仅1次的预算调整工作，预算调整需写明理由，经预算管理委员会批准后方可按照调整后的预算方案执行。

5)预算考核

预算考核是对医院全面预算管理实施过程和实施效果的考核和评价。一方面考虑各部门在预算编制、执行、分析、调整这些环节中的工作态度和管理效果；另一方面，考虑预算项目成本管控目标，支出效益等指标。

3 经验与启发

通过我院近几年全面预算管理工作的不断改进和完善，我有以下几点经验和启发：

3.1 全面预算管理作为现代医院管理制度体系的重要组成部分，是一个十分重要管理工具，它利用会计语言抽象的反映组织的业务活动，用定量的方式对组织的经济活动进行目标控制，同时对经济活动进行事前、事中和事后的全生命周期过程控制，建立健全全面预算管理制度和体系可以带来巨大的管理效益，因此我们要重视全面预算管理工作。

3.2 全面预算管理的开展不是财务部门或某个单一部门可以独立实施的，而是需要全院所有部门全员参与，每个人须树立良好的预算管理理念并掌握预算管理规则和方法；同时全面预算管理不是一蹴而就的，而是需要循序渐进的开展，如工作开展初期可先管控的范围控制在归口管理部门，待归口管理部门对预算管理工作清楚明了后再将管控范围延伸到执行科室。

3.3 全面预算管理需要全院所有部门进行充分沟通，因此涉及大量的且复杂的数据交互，因此借助有效的信息化软件是保障全面预算管理实施效果的必要手段。