浅谈基本医疗保险异地就医即时结算现状与问题<br/>——以安徽省为例

浅谈基本医疗保险异地就医即时结算现状与问题
——以安徽省为例

2019-12-22江疆合肥市第二人民医院

新商务周刊 2019年9期

文/江疆，合肥市第二人民医院

1 基本医疗保险异地就医的实施背景

1.1 流动人口规模不断扩大的现实需要

国家卫生健康委近日发布的《中国流动人口发展报告2018》指出，我国流动人口规模在经历长期快速增长后开始进入调整期。20 15年全国流动人口总量为2.47亿人，2016年全国流动人口规模比20 15年减少171万人，2017年流动人口总量为2.44亿人，已超过总人口的六分之一。《报告》显示，老年流动人口规模从2000年的503万人增加至2015年的1304万人，年均增长6.6%。老年流动人口主要由4类人群构成，即劳动迁移者、失能迁移者、健康退休迁移者和家庭供养迁移者。《报告》建议，兼顾务工人员、随迁家属和老人等各类群体的需求，继续推动社保、医保等全国统筹。

与此同时，2017年流动人口中，新生代流动人口（1980年以后出生）所占比重为65.1%。新生代流动人口中近一半为跨省流动，超过半数“10后”出生在流入地。这意味着流动人口在流入地的卫生计生需求进一步增强，对于基本医疗服务、基本公共卫生和计划生育服务均等化等工作提出了更高层次的要求。然而，由于我国的基本医疗保险实施的是属地化管理原则，统筹层次较低，不同地区、不同险种之间的报销政策、报销比例等存在着较大差异，难以实现实时结报。而前往参保地进行异地就医报销，不仅手续繁琐，并耗费大量的时间、精力、物力，这在一定程度上限制了流动人口医疗服务的获取。

1.2 地区间医疗服务水平的差异

随着我国经济社会的持续发展，人民生活水平不断提高，对于自身健康的要求也在不断增加。然而，当前我国优质的医疗服务资源分布极不均衡，大量的资金、优秀的人才、高端的设备等均集中在一线城市及东部沿海经济发达地区，广大的中西部地区医疗资源相对匮乏，医疗环境、技术水平等在很大程度上已难以满足人们不断增长的需求。在这种现实背景下，对于优质医疗资源的渴求，必然导致大量的中西部地区人口前往医疗技术发达的地区就医。但由于各地医保未能实现联网结算，造成参保人员在异地进行诊疗时，需先垫付所有的治疗费用，再前往参保地进行报销，无疑增加了患者的经济负担。

1.3 异地安置就医、异地工作就医及异地急诊就医等的比例也在不断增加

异地安置就医，是指参保人员退休后回统筹地区以外的原籍定居或随子女定居或长期驻外工作，在居住地发生的就医行为（它通常指退休或在职人员于外地连续居住或工作时间满一年以上的就医行为）。异地工作就医，是指在职人员离开统筹地区短期内（通常为一年以内）前往就医地工作，在工作地发生的就医行为。异地急诊就医，是指参保人员因临时性出差、学习、探亲、旅游等原因在统筹地区以外医疗机构就医的行为。总体来看，我国异地就医人群持续增长，医疗费用涉及到住院、门诊特种病、普通门诊、药房购药等各个方面。但受制于异地医保结算政策的不完善，无形中增加了患者的就医难度及经济负担。

1.4 现行的异地就医报销程序较为繁琐且报销比例较低

根据以前的情况，各地对于异地就医患者的医疗费用报销通常要求患者在入院之前先行办理异地就医手续或在异地发生就医行为3个工作日内于当地的医疗保险管理中心进行备案登记（逾期基金则不予支付），患者在就医期间所发生的医疗费用需先行全额垫付，待出院之后携带门诊或住院期间的病历、就诊发票、费用清单、医院等级证明等相关材料前往参保地的医保经办机构进行结报。这在实际中存在着患者垫付金额高、报销时间长、手续繁琐等问题。受制于交通、时间、健康状况等因素，许多患者不得不一年报销一次或者两次住院费用。同时，由于异地就医属于监管的“真空地带”，为防止医疗欺诈及过度医疗，大多数的统筹地区的医保政策规定异地就医的医疗费用报销比例低于本地就医的报销比例，这在实际中又加重了患者的经济负担。

2 安徽省基本医疗保险异地即时结算流程与现状

近年来，随着就医人群的不断增加，尤其是省内人口流动的加剧，人民群众对于异地就医报销程序的繁琐意见较大，对于简化报销流程，方便群众就医的呼声也越来越高。同时，为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发﹝2009﹞6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发﹝2009﹞12号）关于“建立异地就医结算机制”的精神，实现参保人员异地就医联网结算，规范医疗保险异地就医结算管理，提供便捷高效的异地就医服务，根据《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发﹝2009﹞190号）要求，安徽省人社厅在此大背景之下，特制定了《安徽省基本医疗保险异地就医结算管理暂行办法》。该办法对于异地就医的范围、申请、服务、费用审核、费用结算以及监督管理等均做了较为严谨的规定。

目前，在安徽省内，凡符合参保条件的参保人员均可申请办理异地就医即时结算服务。凡符合异地就医范围的参保人员，在向参保地经办机构提出申请经批准后，即可到指定的异地就医定点医疗机构进行就医，并享受异地就医即时结算服务。而参保地医疗保险经办机构，在接到参保人员的申请后，应即时将参保就医人员的信息录入省异地就医结算管理服务系统。对于所发生的医疗费用，均按照参保地医疗保险政策执行，属于个人支付的部分，由异地就医人员直接与异地就医定点医疗机构结算。属基本医疗保险基金支付的部分，经参保地基本医疗保险经办机构和省异地就医结算经办机构审核确认后，由省财政按程序拨付资金。

这一政策的制定，在很大程度上满足了群众异地就医的需求，方便了群众看病，同时也减轻了群众的经济负担以及参保地医疗保险机构的工作压力。自运行以来，达到了良好的社会效果。

3 异地就医即时结算中所遇到的一些问题

3.1 地区间政策差异较大，缺乏公平性

目前我国的社会医疗保险统筹层次较低，制度“碎片化”比较严重，地区间的政策差异较大。受到缴费水平、地区经济发展等因素的制约，一些经济发达的地区缴费水平低而享受待遇高，经济发展水平相对不足的地区缴费水平高但享受待遇较低。另一方面，各地的基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录等也存在着较大的差异。这些政策的差异直接造成了地区间的不公平，不利于医保制度的持续健康发展，也不利于社会的和谐稳定。

就现阶段来说，安徽省内的职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险基本是以市为统筹单位，各地在制定政策时仅仅是依据本地的缴费水平而定，各统筹地区之间医保政策的差异性较大，缴费基数、缴费比例、享受待遇条件、门诊特种病待遇（病种数量、起付线、报销比例）、住院待遇（起付线、封顶线、大病保险、报销比例）等方面均存在很大的差异。

3.2 道德风险问题已成为一个不容回避的话题

异地就医以后，患者就医的选择范围增大，出于对自身健康的考虑以及利益最大化的要求，一般情况下患者会选择医疗技术水平较高、服务较好的医疗机构就诊，而优质医疗资源本身的价格相对较高，这在无形中造成了医疗资源的过度使用及浪费，也导致医保基金支出的不断增加，威胁着医保基金收支平衡的要求。

医患之间信息的不对称性已成为了业界普遍认同的观点。患者在就诊时，医生出于自身利益考虑，通常会利用信息的不对称性诱导患者并提供过度的医疗卫生服务。而患者出于自身健康的考虑，迫切的希望最大化自身利益，尽可能多的利用优质的医疗资源。而目前异地就医机制缺乏更加强有力的监督与审核机制，也为这种诱导服务提供了现实中的可能性。在这些因素的共同作用下，使得诱导服务变成了可能，也使得在实际的就诊中，患者实际发生的医疗服务要远远大于患者原本应该接受的医疗服务。雷振之、刘振红等分析了我国当前医疗保险领域中存在的过度医疗行为，认为患者在就医的过程中，很多的医疗费用支出都是没有必要的，存在着严重浪费的现象。医生以及医疗机构的这种道德风险已严重阻碍了我国医疗保险制度的持续发展。目前我国正在进行的“三医联动”机制、单病种付费机制，双向转诊机制、医药分开等举措，都是对医疗机构道德风险的有力制约。

3.3 异地就医报销比例低，患者负担重

在发生异地就医的人群中，有许多患者为重症患者，治疗周期长，医疗费用大，这部分人更加需要医保政策的倾斜，以保证患者得到更好的医疗服务及人文关怀。但目前我省各地的医保政策中，异地就医患者的报销比例普遍低于在当地就诊的报销比例，这种做法虽然在一定程度上保证了基金的安全，但却无疑增加了重症患者的经济负担。许多患者出于现实情况的考虑，在经过一段时间的治疗后，不得不选择回参保地继续治疗或康复。

3.4 门诊、生育等暂未纳入异地就医即时结算中

通过查阅大量资料发现，国内多数的专家学者在异地就医问题上多考虑住院费用的即时结报，但涉及更广泛人群的门诊异地医保报销鲜被提及。而对于长期外地工作及异地安置的病人来说，门诊的治疗同样不容忽视。我省目前的异地就医即时结算也仅仅是针对住院患者，而对于门诊、生育等医疗费用的支出暂未纳入到即时结算中来。对于许多患有慢性病需要长期服药的患者，仍旧需要其先行垫付医疗费用后，根据参保地的政策前往参保地的医疗保险经办机构办理报销手续，这对于许多患有慢性病的老年患者来说，无疑是一个沉重的负担。

4 完善异地就医管理办法的一些建议

4.1 统一基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录及报销比例

整合三大目录及报销比例，破解碎片化的管理方式。作为省级业务指导部门的省医疗保险管理中心，应督促各地方医保管理部门，对于异地就医病人的各项政策（包括报销比例、报销范围、就诊流程）予以规范统一，方便病人就医，并最大限度防止地方潜规则的发生。

4.2 完善省异地就医系统并扩大政策覆盖面

目前的异地就医，仅仅局限于住院治疗，而对于需求量更大的门诊及特种病的治疗，仍未出台相关政策。对于需长期门诊特种病治疗的病人来说，每月回参保地就诊无疑大大加重了患者的人力成本及经济负担。同时，受限于目前的信息系统，社保卡内的账户余额部分跨地区仍旧无法使用，异地门诊治疗及药房购药仍旧无法实现联网结算；并且各地社保中心为规范社保卡的使用，均杜绝账户余额的现金取出。这对于长期异地居住的人来说，卡内的账户余额长期处于想用而不能用的状态。

4.3 加大监管力度，接受社会监督

对于异地就医中存在的诱导需求等问题，各级政府、医保经办机构、医疗服务机构、专业人士、患者等可以成立医疗保险监督委员会，定期召开会议，听取意见建议，并对异地就医医疗保险的费用的使用、运行情况进行审查，防止过度医疗的发生。积极推行按病种付费等医疗服务方式，规避道德风险的发生。

4.4 扩大定点医疗机构数目

目前的异地就医，仍旧限制在每个地区的固定的几家医疗机构，并且基本上为公立的大型医疗机构，这对于方便患者就医尤其是急重症患者的治疗起到了积极的作用。但对于长期异地居住的群众而言，需求更为频繁的基层医疗机构却鲜有涉及。与此同时，近几年来民营医疗机构的飞速发展以及群众对民营医疗机构印象的改观以及认可，都有将民营医疗机构纳入异地就医定点结算机构中来的现实要求。