血清炎性指标在胰腺炎炎症程度及预后评估中的研究进展

李永超

(海南省儋州市人民医院消化内科，儋州市 571700)

【提要】 胰腺炎为消化科常见的疾病之一，其发病凶险，预后与病情密切相关。目前国内外已发现多个与胰腺炎炎症程度和预后相关的炎性指标，包括血清C-反应蛋白/白蛋白比值(CAR)、降钙素原(DCT)、胆碱酯酶、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)TNF-α、甘油三酯等。这些指标为临床医生制订合理的治疗方案、改善患者预后提供了重要的依据。

胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病，病理表现为胰腺局部或整体出现水肿、出血及坏死。该病起病急，病情复杂，且临床表现差异极大。根据病情轻重胰腺炎可以分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。轻症与重症急性胰腺炎的治疗及预后截然不同。SAP患者病情复杂险恶，极易引起感染性休克，且常常伴有全身炎症反应和持续性器官功能衰竭，导致此类患者病死率高[1-2]。因此，寻找能够早期预测胰腺炎严重程度及预后的指标，对胰腺炎的治疗及转归非常重要。目前临床上已经研究了多个预测胰腺炎炎症程度和预后的相关指标。本文就最近几年发现的对胰腺炎预后有较大临床价值的指标作一综述。

1 血清C-反应蛋白/白蛋白比值(CAR)与胰腺炎

C-反应蛋白/白蛋白比值(C-reactive protein/albumin ratio，CAR)是建立在高血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及低白蛋白(albumin，ALB)水平基础上的一种新的炎症相关预后指标，其在慢性阻塞性肺疾病及胰腺癌中的预测价值已有相关报道[3]。高之峰等[4]回顾性分析258例急性胰腺炎患者的临床资料，并选择258例正常健康体检者作为对照，结果发现急性胰腺炎患者的CAR水平比健康对照者明显升高，且急性胰腺炎患者的病情越严重，以及合并全身炎症反应综合征及院内死亡的患者，其CAR值也越高；而且CAR在预测急性胰腺炎患者预后的特异性、敏感性、约登指数中比降钙素原及CRP更高。李丽等[5]通过对20例轻症和20例重症急性胰腺炎的研究显示，重症患者的CAR水平明显高于轻症患者；在预后价值方面，死亡组患者的CAR水平也显著高于存活组，表明急性胰腺炎患者的CAR比值持续升高，提示预后不良。Kaplan等[6]也分析了CAR在急性胰腺炎中的预后价值，同样发现CAR值在死亡患者中的水平较存活患者明显升高，当CAR值大于16.28时，CAR对患者死亡的预测敏感度为92.1%、特异度为58.0%。这些研究结果表明，CAR能比单个的CRP或ALB更好地反映急性胰腺炎炎症程度，也能较好地判断患者的预后。

2 血清降钙素原水平与胰腺炎

血清降钙素原(procalcitonin，PCT)是严重细菌性炎症和真菌感染的特异性指标，也是脓毒血症与炎症活动有关的多脏器衰竭的可靠指标。PCT不仅是用于鉴别诊断的急性指标，而且是监控炎症活动趋势的参数[7]。一般认为，PCT在病毒感染以及自身免疫性疾病与慢性非特异性炎症等情况下，其表达水平并无明显升高，但与感染的严重程度有密切关系[8]。PCT在胰腺炎中明显升高。武可等[9]研究了病情严重程度不同的急性胰腺炎患者发病后72 h内PCT水平以及对病情严重性的预测价值，他们根据患者入院病情严重程度分为轻型、中度重症和重度重症急性胰腺炎3组，发现中度重症组患者于第2天PCT水平达到高峰后迅速下降，而重度重症组患者于发病后第3天达到高峰后持续在高水平状态下波动或呈缓慢下降的趋势。当PCT水平>2.24 ng/mL，其诊断重症胰腺炎临界值的灵敏度为74.20%、特异度为85.19%。另有研究检测了55例急性胰腺炎患者外周血的PCT、超敏CRP水平，发现患者的PCT水平与超敏CRP水平呈正相关关系[10]。Simsek等[11]也发现类似的结果，其在相关性分析中还发现急性胰腺炎患者PCT水平与血清正五聚蛋白3(pentraxin-3)、髓过氧化物酶和急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ评分)呈正相关，提示PCT可与其他成熟的评价指标一起更好地判断胰腺炎的发病程度和预后。

3 血清胆碱酯酶水平与胰腺炎

胆碱酯酶是一类水解酶，存在于中枢神经白质、血浆、肝、胰腺、肠系膜和子宫等处。胆碱酯酶参与了机体多种疾病的病理生理过程。既往已有较多研究表明，血清胆碱酯酶与多种疾病的病情严重程度相关，并能判断患者的预后[12-13]。与其他指标在胰腺炎中的升高不同，血清胆碱酯酶在胰腺炎发生发展的过程中是逐渐下降的，其下降水平越剧烈患者的预后越差。郑盛等[14]对62例SAP患者入院24 h内进行APACHE Ⅱ评分，测定血清胆碱酯酶浓度，分析两者与病情及预后的关系，发现随着APACHE Ⅱ评分升高，血清胆碱酯酶浓度降低，患者病死率上升。Logistic回归分析显示APACHEⅡ评分和血清胆碱酯酶浓度与患者预后显著相关。APACHE Ⅱ评分和血清胆碱酯酶浓度联合预测患者死亡的曲线下面积为0.952，表明血清胆碱酯酶浓度对SAP有较高的预后价值。王俊等[15]发现，与健康对照者比较，急性胰腺炎患者血清胆碱酯酶活性显著下降，与白蛋白含量呈明显负相关，当其值<8.05 IU/L时，其鉴别SAP的敏感度和特异度分别是70.6%和90.0%，曲线下面积为0.786；当其值<6.8 IU/L时，预测死亡的敏感度和特异度分别是100%和93.0%，曲线下面积为0.978。上述研究表明，发生胰腺炎后患者的血清胆碱酯酶活性明显下降，与病情严重程度呈负相关，血清胆碱酯酶活性越低，其死亡的风险越大。

4 血清肿瘤坏死因子-α水平与胰腺炎

肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)主要由活化的单核-巨噬细胞及其他多种细胞产生，其生物学活性特别复杂，涉及免疫调控、感染与炎症反应、肿瘤细胞生长的抑制，与各种炎症疾病、免疫性疾病和肿瘤均有关系[16]。由于TNF-α缺乏疾病的特异性，一般不用于疾病的诊断和鉴别，但在一些疾病中可作为病情、治疗效果以及预后的评估指标[17]。郭文君等[18]动态监测血清TNF-α水平对急性胰腺炎早期诊断、病情评估及预后的价值，发现SAP组血清TNF-α水平在入院后第1、3、7、14天4个时段均高于MAP组，入院第3天时SAP组达到高峰；经治疗后到第7天开始逐渐降低，死亡患者的血清TNF-α水平显著高于存活患者。张海伶等[19]联用严重程度床边指数评分及血清CRP、TNF-α评估急性胰腺炎患者的病情及预后，结果显示床边指数评分与血清CRP、TNF-α水平均呈正相关，CRP与TNF-α水平呈正相关。Koh等[20]检测了87例急性胰腺炎患者血清细胞因子和炎症因子后发现，血清内毒素、IL-6和TNF-α水平与巴尔萨扎电脑断层扫描严重度指数呈正相关关系，回归分析也证实了血清内毒素、IL-6和TNF-α水平是胰腺炎患者的独立预后因素。这些研究提示了血清TNF-α水平也可以作为判断胰腺炎预后的指标，但该指标大都与其他指标联合使用，才能提高其预测的特异性。

5 血清甘油三酯水平与胰腺炎

既往研究已证实高血脂水平与胰腺炎的发病密切相关，是除胆石症之外引起胰腺炎的重要危险因素之一[21]。高甘油三酯引起胰腺炎的机制主要为：甘油三酯过多导致其堆积在胰腺中，激活的胰酶会使甘油三酯分解为大量游离脂肪酸，白蛋白可与游离脂肪酸结合，剩余未与白蛋白结合的游离脂肪酸易损伤胰腺，引发急性胰腺炎[22]。王萍等[23]研究了外周血甘油三酯水平与184例急性胰腺炎患者类型、病情和预后的相关性，发现高脂血症性急性胰腺炎患者的甘油三酯水平显著高于胆源性胰腺炎患者。甘油三酯升高组患者的内毒素、TNF-α水平及胸腔积液发生率均显著高于甘油三酯正常组。邓盛瑜等[24]回顾性分析466例急性胰腺炎患者的资料，按血清甘油三酯值是否高于1.70 mmol/L分为正常组与升高组，升高组再分为轻、中、重组，结果显示中、重组患者全身炎症反应综合征和胸腔积液风险、病情程度明显高于正常组，随着甘油三酯升高，各组并发全身炎症反应综合征的风险也升高。在一项纳入15篇文献共1 564例急性胰腺炎的Meta分析中，作者分析发现高甘油三酯的急性胰腺炎患者发生肾衰竭、呼吸衰竭、休克的概率高于非高甘油三酯的急性胰腺炎患者，进一步分析发现高甘油三酯的急性胰腺炎患者的死亡率和合并全身炎症反应综合征的发生率也显著高于非高甘油三酯的急性胰腺炎患者[25]。

综上所述，血清CAR、降钙素原、胆碱酯酶、TNF-α、甘油三酯水平均能较好地反映出胰腺炎的炎症程度，对判断患者的预后有重要价值。然而，单个指标的诊断价值和预后价值不如联合多个指标的价值高。因此，临床上仍需联合多个上述指标的结果，才能更好地判断胰腺炎的炎症程度，从而制订合理的治疗方案，改善患者的预后。