围术期血液保护技术的研究进展▲

卢可健 黄燕娟

(广西医科大学第三附属医院暨南宁市第二人民医院麻醉科，南宁市 530031)

【提要】 围术期血液保护是指围术期各个阶段联合应用不同医疗技术有目的地保护患者自身的血液，减少患者自身血液的丢失和对异体血输注的需求。如何降低患者围术期失血，减少血制品输注，进一步提高患者术后生存质量是围术期血液保护技术的研究重点，也是麻醉医师的任务和目标所在。

随着外科技术的不断发展，及手术患者数量的增加，对血制品需求量越来越大，导致出现“血荒”危机[1]。输血治疗是把“双刃剑”，在暂时挽救患者生命的同时，也存在输血不良反应、感染血源性疾病等风险[2]。实施围术期血液保护可以有效减少血制品的使用，也可大大减少输血相关并发症的发生。现就围术期血液保护的主要措施综述如下。

1 术前血液保护措施

1.1 促红细胞生成素和铁剂 促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)能加速红细胞的生成和释放，但是起效时间需要4～5 d[3]。Jabbour等[4]报告围术期应用EPO和铁剂能够明显减少肝移植患者术中输血率，提高术后生存率。Biboulet等[5]认为术前给予EPO的同时，静脉补充铁剂比口服铁剂更能增加体内铁储备并刺激红细胞生成。但是由于EPO可促进肿瘤的生长和转移，肿瘤患者应慎用[6]。

1.2 术前贮存式自身输血 手术患者一般情况较好，血红蛋白(Hb)>110 g/L或红细胞比容(Hct)>0.33，术前有计划地采血储备，术中根据实际情况回输至体内，不仅可以有效缓解围术期用血矛盾，还可以降低患者对输注异体血的依赖。缺点是需要在术前2～3周分次采集患者自身的血液进行保存，部分患者不易接受[7]。

2 术中血液保护措施

2.1 止血药物的应用

2.1.1 抑肽酶 抑肽酶具有抗纤溶效应和保护血小板的功能，可以减少心脏手术患者失血量，降低输血率和二次开胸率，但增加患者肾功能不全、心肌梗死、心衰或中风的风险和长期死亡率[8]。Fergusson等[9]在一项关于高风险心脏手术的多中心随机对照研究中发现，抑肽酶相关死亡率较高，而导致该研究提前终止。

2.1.2 氨甲环酸 氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)是一种人工合成的纤溶抑制剂，通过可逆性阻断纤溶酶分子上的赖氨酸结合点，阻碍纤溶酶与纤维蛋白结合而发挥抗纤溶作用。傅德杰等[10]对15篇关于TXA在全膝关节置换术中应用的随机对照研究进行Meta分析，结果显示TXA能减少患者术中出血量和总失血量，降低输血率。关于TXA的给药途径， Wu等[11]对TXA应用于膝关节手术的文献进行Meta分析，提示静脉或局部两种给药途径的止血效果相同。关于骨科手术中使用纤溶抑制剂是否增加静脉血栓形成风险，Whiting等[12]对1 131例初次行全膝关节置换术的危重症患者进行分析，提示TXA并未增加深静脉血栓发生率。

2.1.3 基因重组活化凝血因子Ⅶ 基因重组活化凝血因子Ⅶ (recombinant activated factorⅦ，rFⅦa)是一种维生素K依赖性糖蛋白，是仓鼠肾细胞在小牛血清中培养、纯化的一种基因工程产品，由406个氨基酸残基组成，在结构上与人血浆纯化活化Ⅶ 因子相似，而且生物学功能完全一致。rFⅦa在组织损伤情况下产生凝血酶，同时还能通过不同的机制增强血小板的功能[13]。目前关于该药物的安全性、有效性和不良反应仍然缺乏高质量的研究证据。Yank等[14]研究发现，非适应证使用Ⅶ a不但不能降低患者死亡率，反而有增加血栓形成的风险。

2.2 血液保护技术

2.2.1 血液稀释 血液稀释分为急性等容性血液稀释(acute normovolemic hemodilution，ANH)和急性高容性血液稀释(acute hypervolemic hemodilution，AHH)，临床上主要以前者为主。ANH即在麻醉诱导前或诱导后采血储备待用，同时补充等效容量晶体液或胶体液使血液稀释；轻、中度血液稀释，可有效地改善微循环的血液灌注[15]，但能否减少围术期异体输血的研究结果却不尽相同。Zhou等[16]的Meta分析指出，虽然ANH在减少异体输血方面是有效的，但是存在显著的异质性和发表偏倚。因此，ANH常与其他血液保护措施(如术中自体血回输)联合使用[17]。顾燕华等[18]研究显示，ANH与回收式自体输血联合应用的节血效果确切且不影响患者凝血及纤溶功能，可安全用于老年患者的骨科手术。

2.2.2 自体血回输 自体血回输是指术中通过收集术野出血， 经过滤、洗涤等处理后再回输给患者。洗涤过程中会丢失血小板和凝血因子等成分，大量自体血回输可能影响患者电解质和凝血功能[19]，因此当患者出血量大于2 500 mL，或伤口出血渗血不止时，需要补充凝血成分。自体血回输技术因疗效确切、血液质量高而广泛用于神经外科、骨科、心外科等手术，但在妇产科手术，因顾虑回收血中可能混有羊水成分引起羊水栓塞风险，被列为禁忌证。近年来随着基础研究增多，认为羊水栓塞并非完全是羊水成分的机械堵塞，而也与过敏反应和补体激活等有关[20]。研究显示[21]，自体血回输用于异位妊娠破裂并严重失血的患者有良好的临床效果。美国耶鲁大学一项关于剖宫产术应用术中自体血回输的多中心队列研究发现，自体血回输并未增加患者急性呼吸窘迫综合征及羊水栓塞的风险[22]。恶性肿瘤手术中回收的血液里可能含有肿瘤细胞，使用自体血回输有导致恶性肿瘤转移的可能[23]。去除肿瘤细胞的方法有血液辐射法和细胞过滤法，但血液辐射法的技术费用高昂，临床不易广泛开展。细胞过滤法主要是使用去白细胞过滤器。女性生殖系统肿瘤和泌尿系肿瘤的体外实验研究均证实去白细胞过滤器能有效去除肿瘤细胞，但仍有肿瘤细胞残存的可能，肿瘤手术患者的自体血回输依然存在安全问题[24-26]。

2.2.3 低中心静脉压技术 手术中可通过容量限制、使用血管舒张剂及利尿剂达到较低的中心静脉压(CVP)水平(<5 mmHg)。虽然低CVP水平与降低失血量相关，但同时也会使空气栓塞、全身组织灌注不足、肾衰竭等并发症的发病风险增高。Schroeder等[27]在低中心静脉压和容量限制策略的安全性研究中发现，低中心静脉压患者输入的红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板数量较少，但术后血浆肌酐水平峰值、需要透析的比例及术后30 d死亡率较高。

2.2.4 控制性降压 控制性降压是指使用药物和(或)麻醉技术(如椎管内麻醉等)使血管扩张。有效控制术中血压，可以明显减少术中失血。在保证患者安全的前提下，有意识地将平均动脉压控制在50～60 mmHg，术前血压正常的患者以降低基础血压的30%为标准。研究表明，控制性降压技术与血液稀释技术联合使用，能减少手术中失血量和输血量[28]。

2.2.5 体温保护 体外试验研究表明，较低的体温可抑制血小板凝集功能，抑制凝血因子及凝血酶活性，增加血管内纤溶反应，从而导致患者术中出血量增加。Rajagopalan等[29]研究发现，即使是核心体温降低小于1 ℃，也会增加约16%的术中出血量，术中输血的相对风险也提高约22%。因此，围术期注意维持患者正常体温，可减少术中失血和降低输血率。

2.2.6 外科手术措施 骨科四肢手术术中使用止血带；神经外科、胸腹外科手术期间使用纱条；严重腹部创伤、肝脾手术、骨盆骨折或产科难治性出血等患者术中可采用血管临时阻断技术，如动脉球囊阻断术等[30]。目前针对冠心病、动脉瘤等疾病的介入治疗，以及快速开展的微创手术、内镜手术及腹腔镜手术都可减轻组织损伤，减少出血；新型手术设备(如超声吸引刀、喷水刀、氩气刀、激光以及达芬奇机器人等)的运用，更是大大降低了术中的出血量。

3 术后血液保护措施

手术后体腔或引流血液回输是一项新技术，须严格无菌操作，术后6 h内的引流血液一般可以考虑回输。Galat等[31]对伤口引流的血液研究中发现，尽管某些细胞因子如白介素-6等相对外周循环血存在差异，但是对于补充患者血容量来说，回输引流血仍然是安全有效的手段。

4 输血指征

4.1 限制性输血策略 合理用血首先要明确输血的目的， 即保证组织氧供和补充血液成分改善凝血功能，但血液不能作为补充营养和扩容使用。研究证实，围术期对贫血的耐受是血液保护的一项重要策略，且并不增加患者术后并发症和死亡风险[32]。针对成人[33]、儿童[34]以及新生儿[35]的大规模随机对照试验表明，限制性输血策略在降低患者术中输血量的同时并不增加死亡率。有报告[36]证实限制输血策略不影响异位妊娠患者的临床预后。

4.2 个体化输血策略 廖刃等[37]依据“输血的目的是提高机体携氧能力，维持机体氧供/氧耗的平衡”这一基础理论，提出了“华西围术期输血指征评分(West China Perioperative Transfusion Score，WCPTS)”。依据维持正常心输出量所需肾上腺素用量(反映心输出量指标)，维持脉搏血氧饱和度(SpO2)≥95%所需吸入氧浓度(反映SaO2指标)及体温(反映机体氧耗状态指标)等可简单监测的指标，并结合患者是否有心绞痛以及心绞痛发生的情况等对拟输血的患者进行评分以指导输血，可以减少异体红细胞输注率和输注量，让限制性输血走向个体化输血[38]。

输血治疗有利有弊，如何减少异体输血和更好地保护患者血液，需要制定详细完整的多模式血液保护计划，减少术后并发症，提高医疗质量，从而缓解血源紧张，造福更多患者。