从医联体到康联体防控慢性病策略的变化——以上海市闵行区为例

韩晓洁，马智聪，裴剑锋，乔丽桦，陈巧琴，孙蒞莹，钱庆庆，洪洋，吕飞舟,4

1. 复旦大学社区健康研究中心(筹)，上海 200240； 2. 复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240； 3. 复旦大学公共卫生学院，上海 200032； 4. 复旦大学附属华山医院，上海 200040

没有全民健康，就没有全面小康。党的十八大以来，我国健康事业在党和政府的关注扶持下取得了长足进展。中共中央、国务院在印发的《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出，“共建共享、全民健康”是建设健康中国的战略主题，其核心是以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，把健康融入所有政策，推动人人参与、人人尽力、人人享有，落实预防为主，实现全民健康[1]。由此，我国健康管理体系建设迎来了新的发展机遇。为适应社会发展和需求，复旦大学附属上海市第五人民医院(以下简称“市五医院”)在不断巩固区域医疗联合体(以下简称“医联体”)的基础上，尝试建立以预防疾病，控制慢性疾病如慢性呼吸道感染、慢性肝病、糖尿病等，加强健康教育为目的的社区健康联合体(以下简称“康联体”)。

1 康联体创立的背景

为促进更高水平的全民健康，完善医疗资源的配置与分布，切实惠及群众健康，自2016年4月起，闵行区从全局和战略上积极响应国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[2]，不断优化医疗配置，积极推进分级诊疗建设。近年来，闵行区以医教研协同型健康服务体系为依托，先后成立了“华山-五院-闵行”、“复旦-中山-闵行”、“仁济-浦江”、“龙华-闵行”等八大医联体。其中，市五医院作为闵行区的区域医疗中心，担负着将优质医疗资源向社区渗透的重任，院内各学科全面提升与医联体的推广密不可分。市五医院借助复旦大学医学学科人才和科研优势，充分利用医联体平台优势资源，通过整合双方资源，不断推进大学科建设，增强核心竞争力，在医疗服务、学科建设、教学规培、医学科研等方面与复旦大学附属华山医院等三级甲等医院深入融合，实现了医技质量和服务水平的全面提升，确保辐射区域居民获得 “以健康为中心”的均等化、同质化、一体化卫生保健服务。

然而，在取得进步和成绩的同时，医联体内仍存在资源分配失衡、医患互信程度差、全科人才紧缺、地位不平等问题，其推广过程中出现的问题亦是我国当前卫生与健康问题的投射。工业化、城市化的迅速推进，以及多重疾病包括日益增多的慢性疾病、慢性感染及健康影响因素的交叉并行，对我国的卫生事业提出了新的挑战。近年来，我国人口老龄化进程日益加剧，呈现出期望寿命延长、老龄人口增长速度快及老龄化进程超前于社会发展的态势。2016年，我国65岁及以上人口已达 10.8%，超过 1.5 亿。早在2010年，上海市人口的预期寿命已达 80.26 岁，位居全国第一[3]。

我国慢性病的发展趋势不容乐观，对人口健康的危害不断加重。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》指出，随着我国社会经济的迅速发展，居民生活质量的不断提高，城市化、工业化、老龄化等进程不断推进，以糖尿病、心脑血管疾病、癌症及慢性呼吸系统疾病、慢性肝病等为代表的慢性非传染性疾病的患病率逐年上升，已成为威胁我国居民健康的“头号公敌”[4]。2013年国家卫生服务调查显示，我国15岁及以上居民慢性病患病率为 33.07%(按例数计算)，比2008年上升 13.08 个百分点，增长65%。其中高血压、糖尿病2周患病率分别高达 9.89% 和 2.65%[5]。慢性病患病率的上升给我国带来了沉重的经济负担。2013年全球疾病负担调查显示，我国77%的疾病负担来自慢性病[6]；2012年国家卫生和计划生育委员会报告显示，慢性病导致的疾病负担已占总疾病负担的70%左右[7]。然而，我国支持慢性病预防的政策环境还有待完善，不同层级的卫生机构缺乏协调，居民对慢性病的认识水平尚未提高。国务院颁布的《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》[8]针对我国慢性病高发态势提出了切实可行的应对策略。该规划指出，应加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变；加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务；有效的社区健康服务管理可以明确助力于“预防为主”的医疗管理战略，促进全科医师将所服务社区内人群的健康状况全部纳入健康管理体系，将筛查、送药、防病、治病等一系列举措同社区群众的慢性病健康教育和健康促进紧密结合，实现预防保健社会化、经常化、主体化，从而有效贯彻预防为主的慢性病防控方针。

此外，在我国医疗卫生服务体系渐趋于分层次、多元化供给的同时，无序竞争、服务重复和服务断裂等医疗服务“碎片化”问题也浮出水面。医疗机构在提供医疗服务过程中的连续性较弱，使患者无法得到及时、有效的救助，降低了医疗服务质量和医疗资源的利用率。

因此，为进一步健全整合的、协同化的医疗服务体系，市五医院基于复旦大学和闵行区提出构建的社区康联体，解决现有体系中存在的碎片化问题。康联体将提供纵向与横向整合的服务模式：纵向整合表现为全科医师与专科医师之间、不同层级不同专科医务人员之间的有效对接，横向整合表现为预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的有效联动，使患者在不同时段、不同就医地点都能接受无缝衔接的医疗服务[9-10]。

2 康联体的概念与内涵

针对上述问题，在做深做实纵向医疗的医联体基础上，闵行区医疗卫生建设积极尝试横向扩展，“复旦-闵行”区校合作从医联体扩展至康联体，将“复旦大学社区健康研究中心(筹)”落户于市五医院。中心未来的研究内容包括智慧医疗、慢性病社区管理、社区卫生教育、社区健康政策、社区护理五大方面，聚焦产(生产)、学(学习)、研(科学研究)、用(实践运用)，开展人群健康、社区卫生服务、社区健康政策研究，构建以社区为基础、基于信息化建设的慢性病管理网络。康联体是在医联体的基础上，借助智慧医疗技术，遥控指导居民康复，在社区形成合理就诊格局，为居民提供预防、就诊、康复的全生命周期卫生与健康服务。卫生服务的重点将从治病救人的“医”转向以全民健康为中心的“康”。这样一个医教研协同型防病治病健康服务体系为闵行人打造了健康服务全方位闭环，使闵行区率先迈入从被动治病到主动防病的“大健康”时代[11]。

康联体是一种以健康为中心，以“防大病、管慢病、促健康”为核心服务内容，以医疗卫生服务机构为主体的健康服务联合体。它以助力“健康中国”为目标，以基层医疗机构和健康管理机构为主体，以区域核心医疗机构为依托，以健康管理适宜技术、信息技术和保险为支撑，是预防为主、防治结合的新模式，是加强基层、卫生工作战略前移和下沉的重要举措[12]。康联体所承担的主要服务在于及早防范、确诊、治疗严重危害社区居民健康的重大疾病；对慢性病及慢性感染进行全生命周期的监控、调理，防止健康危险因素再度出现，最大限度降低并发症的发生，使慢性病患者不出远门就能得到专业医护人员的监护与调控，提高生活质量；在社区举办健康宣讲活动，传播先进的健康理念，营造“人人关注健康、人人懂得健康”的良好氛围，逐步加深“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的认知理念和行为方式，构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。

3 康联体的实施方案

作为一所集临床、科研、教学为一体的三级乙等综合性大学附属医院，市五医院是闵行区区域医疗中心，承担着梯度分级诊疗的核心枢纽作用。2016年4月，复旦大学附属华山医院与闵行区卫生健康委员会、市五医院签订三方合作框架协议，“华山-五院-闵行”医联体正式成立。借助复旦大学医学学科人才和科研优势，并充分利用医联体平台优势资源，通过整合多方资源，不断推进大学科建设，促进医院发展，增强核心竞争力。在此基础上，2017年4月市五医院获批成立“复旦大学社区健康研究中心(筹)”，以社区健康体系建设、社区健康服务能力建设、社区健康业务创新、社区健康科技创新、社区健康管理创新作为主要研究方向，着力打造国内一流社区健康研究高地，实现从“医疗联合”向“健康联合”的积极转变。市五医院主要在以下几个方面探索了康联体的构建。

(1) 行政区域健康联合：市五医院作为区域医疗中心，承担着整合闵行区共9个镇4个街道1个莘庄工业区13个社区卫生服务中心的医疗卫生服务资源，将优质医疗卫生服务资源向社区渗透的重要任务[13]，以健康为中心保障区域内居民健康，为辐射区域居民提供一体化、全方位、全生命周期的卫生保健服务。

(2) 糖尿病及卒中防治健康联合：在常见慢性病防治过程中，由医院与社区共同组成慢性病防治康联体。社区慢性病管理一直是市五医院非常注重的一项工作。作为上海市和闵行区的老年慢病管理科普教育基地，医院以区域性医疗中心为发展定位，联合区内各社区卫生服务中心，为患者提供医学、药学等相关慢性病知识，不断完善慢性病自我管理，实现健康促进。以糖尿病管理为例，医院通过监测、上传社区层面的血糖测量数据，建立以血糖参数为代表的监护对象数据库，实现区域医疗中心医院对社区人群健康的动态监测、分析、预警和实时治疗干预。以糖尿病社区管理为例，市五医院利用其“血糖管理中心”专家团队，对社区卫生服务中心分布点实现血糖实时监测。例如，在闵行区马桥社区卫生服务中心，医师只要对社区住院患者进行血糖检测，血糖值便通过网络自动上传至市五医院，专家通过设定危急值、警示值，在线监控患者血糖，给予医嘱处置，使患者得到及时、快速、准确、规范的治疗。下一阶段，卒中康复将被列为社区健康的另一大探索领域，患者及其家属可通过“智慧医疗”掌握科学康复方法、评估康复效果，让更多患者不出远门便能受益。从这一模式出发， 还可推广慢性呼吸道感染及慢性肝病等其他慢性病的防治健康联合模式。

(3) 老年人群健康联合：在人口老龄化的社会背景下，老年人群作为慢性病的多发群体，也是社区健康管理的特殊群体。老年人群往往对社区卫生服务的利用更加频繁，也更需要社区卫生服务人员的健康教育、指导和照料。在市五医院的带领下，闵行区康联体努力探索老年人“医养结合”的模式，实现健康养老；探索安宁疗护，为其生命周期的最后一程保驾护航。

(4) “互联网+”健康联合：在“互联网+”、大数据的时代背景下，医疗资源分配不均，城乡医疗服务水平悬殊等问题都在推动着医疗机构顺应时代趋势，走向智能化、信息化。自2014年开始，中央及地方政府就围绕“智慧医疗”在医药行业密集出台了一系列深化改革的政策，为“智慧医疗”的建设奠定了坚实的政策基础。“智慧医疗”作为当前市五医院下沉医疗资源的重要手段，以人为重心，以数据为驱动，为家庭、社区开展远程医疗、健康管理服务，是实现健康联合的技术依托。其重点在于将医疗服务对象、手段、过程、管理等数字化[14]，实现医疗信息资源的交换、共享和医疗服务的互联互通，同时也催生了智能化的技术创新，实现双向促进。除了实现卫生管理服务数字化以外，实现各级医疗卫生机构的数据资源共享也是健康联合管理的重要保障。探索各级数据平台顺畅对接、患者信息资源内部共享、社区与医院之间顺利上传下达，将是下一步的重点关注之一。

康联体的构建与推进，不仅是医疗机构的任务，更应得到整个社会的共同关注。为保障康联体实施效果的最大化，需要政府制度与政策的相关支持；需要各级医疗卫生机构组织体系的进一步沟通、协调与完善[15]；需要加快人才建设，尤其是基层卫生人力资源数量、质量的提升，以及公共卫生人力的培养与扩充；需要在财政、设施设备等其他卫生资源规划上的配置调整、完善；需要在医疗保险制度上给予相应报销政策的支持和老年人护理保险制度的创新与探索；需要加快信息系统的建设与通畅，云端平台、移动医疗及“智慧医疗”探索等技术体系的完善与支持；更加需要人民健康理念的改变，从卫生服务人员到社区居民都应贯彻“预防为主”的健康意识，才能真正做到世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提倡的“身体、心理和社会适应上的完好状态”。

实现全方位、全周期保障人民健康，关键在于早期预防。从一级预防的减少危险因素，到二级预防的“早发现、早诊断、早治疗”，再到三级预防的注重康复，都是康联体关注的重点环节。如今，上海市闵行区正面临着人口老龄化带来的诸多挑战，在实现联合国健康可持续发展目标的进程中，在建设“健康中国”的时代背景下，帮助居民少得病、不得病才是卫生健康发展的关键出路。从医联体到康联体，不仅是名称的变化，更是进一步实现“以人为本”的健康管理、节约社会医疗资源与成本、从临床治疗走向预防为主的重要变革。随着“复旦-闵行”康联体建设的推进，优质医疗资源将不断引入闵行区，并下沉到社区，使社区居民切身享受到适宜的、方便的卫生服务。市五医院也将坚持防治结合、联防联控、群防群控，为闵行区居民提供全生命周期的卫生与健康管理，进而提高区域居民的健康水平，将健康理念融入每个人的日常生活。