准分子激光消蚀术治疗1例下肢动脉硬化闭塞症的观察护理▲

张 艳 米 颖 杨 森 刘明明

(天津市第一中心医院，天津市 300192)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)是动脉粥样硬化累及下肢动脉，导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现。临床表现为患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行[1]，病情迁延不愈，严重影响患者生活质量。目前介入手术是治疗该病的主要手段。我院血管外科于2017年5月引进CVX-300准分子激光系统，率先开展准分子激光消蚀术治疗1例重度ASO患者(天津首例)，取得了显著的疗效。新技术的开展也向护理人员提出了更高的要求，除应掌握技术原理和熟悉治疗过程外，还要掌握测量踝肱指数(ankle brachial index，ABI)的方法，以及有针对性、个性化的观察护理方案等，现总结如下。

1 临床资料

患者于2017年5月18日入院，男性，72岁。主诉双下肢间歇性跛行7年，以左下肢为著，跛行距离约200 m，无夜间静息痛。于我院行扩张血管、改善循环、抗血小板间断治疗。下肢CT血管造影检查结果：腹主动脉末端、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉及其分支、双侧髂外动脉及双下肢动脉硬化；右侧股浅动脉中远段弥漫性重度狭窄伴局限性闭塞，左侧股浅动脉中远段及左侧腘动脉近段管腔闭塞，周围多发侧支循环形成，双侧股浅动脉起始段及右侧腘动脉多发局限性中重度狭窄，右侧胫后动脉管腔中远段未显影。相关化验结果：B型钠尿肽43 pg/mL，白细胞9.10×109/L，血红蛋白150.00 g/L，血小板285.00×109/L，凝血酶原时间10.30 s，国际标准化比值0.92，纤维蛋白原3.11 g/L，D-二聚体538.48 μg/L，同型半胱氨酸23.7 μmol/L，甘油三酯1.84 mmol/L，肝肾功能、电解质、大/小便常规未见明显异常。专科查体：双下肢无肿胀，张力可，皮肤色泽可，皮温稍低，双侧股动脉搏动可触及，双侧胫后动脉、足背动脉未触及搏动，双侧Homans征(-)。既往高血压病史13年，吸烟史50年。于2017年5月26日行主髂动脉、左下肢动脉造影术，左下肢股腘动脉准分子激光消蚀术(美国Spectranetics公司，型号CVX-300 Excimer，能量输出密度30～55 mJ/mm2，频率30～60 Hz)，球囊扩张术，尿激酶注入术。术后经抗凝、改善循环、抗血小板等治疗，患者自觉双下肢间歇性跛行明显好转。于2017年6月3日康复出院，出院时患者自觉左下肢皮温明显升高，无发凉、麻木、疼痛不适，无发热，无咳嗽、咳痰不适。专科查体：左下肢无肿胀，张力可；左股动脉搏动可触及，左胫后动脉、足背动脉搏动可触及。术后随访1年半，恢复良好。

2 技术原理及适应证

本次治疗仪的主要硬件设备包括CVX-300型准分子激光发生系统和Turbo-Elite激光导管，可脉冲式发射波长为308 nm的氯化氙准分子激光。作用原理是光化学作用，即激光脉冲冲击细胞组织，持续时间125 ns，激光作用深度只有0.1 mm，每个照射脉冲都有数十亿的组织分子键被分解，即斑块组织对308 nm激光能量的吸收引起分子键断裂，碎化成直径<25 μm(相当于2个白细胞直径)的碎片。因此该激光可以安全消蚀溶解血管内的血栓和斑块，使其直接进入血液中，无需排出体外，而不会对人体造成任何损害。308 nm冷激光是符合减容理念且唯一被美国食品药品监督管理局批准可用于支架内再狭窄的减容工具。对于股总、股浅及膝下动脉，可开通导丝不能通过的病变，尤其对支架内再狭窄、下肢动脉慢性完全闭塞的开通和减容有独特优势，为复杂的下肢动脉慢性完全闭塞病变，如膝关节病变、股浅动脉完全闭塞等提供了一种全新的治疗方法。准分子激光消蚀术移除血管内闭塞物质，可在一定程度上还原血管自然管腔，大部分时间在导丝引导下不需要开射线以减少辐射。2015年，美国的一项多中心前瞻性随机对照临床研究结果显示，准分子激光消蚀术在手术成功率、安全性和疗效方面均有显著优势。这种手术采用微创方法进行，无须开刀、无植入物，具有患者耐受性好、恢复快、疗效显著的特点[2]。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 本例患者高龄，病程已达7年，因经过多次保守治疗，对介入手术支架产生恐惧。通过与患者和家属沟通交流，讲解准分子激光消蚀术无植入物、微创的优点，以消除患者的顾虑。建立良好的护患关系，做好术前宣教，为患者详细讲解介入手术的目的、方法、途径、术前准备、术中配合，以及术后可能出现的副反应、应对措施和注意事项，增强患者信心，使其以最佳的心理状态接受手术治疗。患者消除了疑虑，能以乐观的心态积极配合治疗和护理。

3.1.2 术前常规指导 (1)戒烟：烟草中的化学成分达5 068种，其中的去甲烟碱会使血管收缩、痉挛，从而加重组织缺血、缺氧[3]。向患者说明吸烟的危害性，患者主动戒烟。(2)饮食指导：嘱患者低盐、低胆固醇、低糖饮食，多食用富含维生素和纤维素的食物。(3)患肢护理：保持患肢的清洁干燥，注意保暖，避免外伤，不能热敷和理疗。不要长时间保持一个姿势，不要跷二郎腿。

3.1.3 术前常规准备 协助患者完成各项检查，包括心肺功能及下肢CT血管造影检查；监测血压；做碘剂过敏试验；做好会阴部和双侧腹股沟皮肤准备。

3.1.4 测量ABI ABI测量是一种无损伤血管检查方法，易操作，用以评估动脉阻塞和管腔狭窄程度、肢体缺血程度。ABI=踝部动脉(胫后动脉或足背动脉)收缩压与上臂收缩压(取左右手臂数值高的一侧)的比值。正常值为1.00～1.40，≤0.90可诊断为下肢缺血[4-5]。由责任护士用动脉硬化检测仪进行测量，本例患者左侧ABI为0.63。

3.2 术后护理

3.2.1 常规护理 (1)给予24 h心电监护，严密观察患者的生命体征，每小时测量血压一次，同时密切观察患者的意识状况，预防脑血管意外的发生。术后复查白细胞12.31×109/L，血红蛋白138.00 g/L，血小板249.00×109/L，凝血酶原时间10.30 s，国际标准化比值0.92，纤维蛋白原3.78 g/L，肝肾功能、电解质未见明显异常。(2)卧床24 h期间加强巡视和观察，给予周到的生活护理，满足患者的需要。 (3)鼓励患者多饮水，饮水量要≥2 000 mL/24 h以上，以利于造影剂的排泄，给予易消化饮食。

3.2.2 穿刺点护理 准确的压迫是介入治疗术后穿刺点护理的关键。术后穿刺点加压包扎，使用500 g盐袋压迫6 h，注意盐袋不能移动，保持敷料干燥。避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等，以免腹压骤增。严密观察穿刺部位有无渗血及皮下血肿，有无绷带过紧或过松，穿刺点包扎或压迫是否完整。术后6 h取下盐袋，24 h拆除绷带，并给予穿刺点换药，更换敷料。患者穿刺点无出血及皮下血肿，愈合良好。

3.2.3 术后患肢护理 密切观察患肢的血运情况，警惕缺血和再灌注综合征的发生。介入治疗术后密切观察患肢肿胀情况、患者精神状态，对比左右下肢皮肤温度和色泽，了解患者穿刺侧下肢有无疼痛和感觉障碍，毛细血管充盈时间是否延长等。本例患者术后第2天自觉左下肢皮温明显升高，无发凉及麻木不适，左胫后动脉、足背动脉搏动可触及。提示血管已再通，患肢血运恢复良好。

3.2.4 用药观察 术后应用抗血小板、抗凝、改善循环及扩张血管等药物治疗，应观察患者有无出血倾向，如皮下瘀斑、血尿、便血等。预防感染，观察患者体温变化，本例患者术后偶有低热，请感染科会诊，予头孢曲松抗感染治疗后好转，皮肤黏膜无出血倾向。

3.3 健康指导和随访 (1)嘱患者出院后坚持口服抗血小板药物，自我监测有无出血；严格戒烟，包括二手烟；饮食以低脂、低糖、富含维生素并避免高胆固醇食物为宜；建议多饮水(茶水也可)；注意患肢保暖；积极控制疾病危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，需定期复查。(2)坚持行走运动，养成运动的习惯，循序渐进。适应步行训练的节奏后，适当增加运动量，延长运动时间，控制心率在100～125次/min。向患者讲解行走可加速血液循环，增强心肺功能，增加血管弹性，防止血管堵塞，促进身体代谢，促进胰岛素分泌，有效控制血糖。(3)定期随访复查，询问患者出院后是否坚持健康饮食，是否按时服用抗血小板、降压、降脂等药物；关注患者服抗凝药后有无牙龈和/或口腔黏膜出血、皮下紫癜、尿血、便血等；了解患者血压、血糖、血脂控制情况。

动脉硬化闭塞症的发病率逐年上升，血管外科技术的创新和发展为患者提供了安全性高、风险低的治疗方法，准分子激光消蚀术在国内属于前沿技术，符合血管外科减容治疗趋势。掌握这一技术的原理和治疗过程，能更有针对性地进行健康宣教，并严密观察患者肢体血运恢复情况。而制订个性化护理方案，是手术成功和早期康复的保障。