床旁超声在急诊危重症患者中的应用和护理研究进展

李 敏

(广西南宁市第一人民医院急诊科，南宁市 530022)

【提要】 超声是一种机械振动波，其方向性好、穿透力强，在无损检测方面应用非常广泛。随着临床医学学科的快速发展，超声因为床旁、可视、便捷和兼顾评价与监测功能，而快速被临床医师认知和掌握应用，尤其是对于急诊危重症患者，床旁超声的快速、视速、准确等性能，极大地提高了诊疗效率和护理质量。

医院急诊科是抢救急危重症患者的重要部门，来就诊的患者大多情况紧急、病情变化快，需要快速进行评估及处理。短时间内评估气道、建立呼吸通路是抢救生命的一项重要操作[1]。随着医院可视化技术的发展，床旁超声逐渐在气道管理中得到应用[2]。影像学检查是急诊科必不可少的评估方法，直接影响病情评估及干预措施。X线和CT检查是急诊科最常用的检查，但两者均具有放射性，因而不能频繁、反复使用。X线虽可行床边检查，但对胸膜腔病变的诊断敏感性不高。而作为检查“金标准”的CT不能实现床边检查，患者转运过程比较费时，而且对转运人员有一定的要求，特别是危重患者需要医护人员共同运送才能完成检查。采取何种辅助检查方式将影响下一步的抢救治疗，等待检查所需的时间甚至会影响患者预后。要让患者及时获得有效诊治，就必须采取快速、准确、简捷、无创伤、可随时反复进行的评估诊断方式。近几年国内外的研究表明，床旁超声作为“看得见的听诊器”被广泛应用于临床，并取得良好效果。重症床旁即时超声有别于传统超声检查，更适用于紧急、危重患者生命体征的监测，可以加速患者的诊疗评估及缩短预判过程。其在创伤、休克、呼吸衰竭等特定的重症患者中的应用，已成为新的发展热点[3]。现就床旁超声在急诊危重症患者中的应用和护理作一综述。

1 床旁超声在急诊院前、院内气管插管和心肺复苏中的应用

理论上，超声是诊断临床心搏骤停的“金标准”。在心肺复苏中，重症超声检查可用来判断患者是否发生心搏骤停和心搏骤停的类型，区分心室颤动和心搏停止，识别假性无脉电活动，并针对原因进行鉴别，以便及时采取针对性抢救措施，避免发生真性心脏骤停。临床上常以大动脉搏动消失来判断心搏骤停，但45%的医护人员会误判，引起不必要的胸外按压，尤其在动脉搏动较弱时误判更易发生[4]。

利用床旁超声评估气管插管位置的成功率达75%[5]，其在产科麻醉中为评估困难气道，建立紧急气道提供了可视化帮助。Jung等[6]发现吸气相膈肌增厚与拔管成功有密切关系。张斌等[7]应用床旁超声监测膈肌功能、肝脏和脾脏移动度来预测拔管。利用肺部超声监测膈肌功能状态，可尽早发现膈肌功能异常。周璇等[8]在院前急救中将超声应用于腹部创伤、伤病员检伤分类、鉴别呼吸困难病因(如肺水肿、慢性阻塞性肺疾病急性发作)和脑卒中，提出超声在院前急救的应用前景是广阔的，而何处实施、如何实现和发展程度等还有待进一步探讨。

2 床旁超声与ICU

在重症监护室(intensive care unit，ICU)，超声技术不仅能及时发现和早期诊断神经系统疾病，而且具有无创、快速、床旁、可重复使用的优势，也可用于检测患者的血容量以作为补液参考。医护人员常规监测患者血压、心率、中心静脉压等用于判断血容量并不可靠，患者血管活性药的使用量、血脑钠肽的结果等也很不稳定，甚至会误导我们对复苏液体量的判断，此时运用床旁超声了解心功能状态是必要的。床旁超声作为一项无创操作，为医护临床工作带来了许多便捷，可避免患者液体超负荷，特别是无容量反应性的患者。颅脑外伤引起应激性心力衰竭的患者既要控制输液，同时要保证脑部的灌注，运用血管活性药维持的脑部灌注压只是一个表象，只有超声可“看见”心室壁运动情况及心室射血分数的变化，从而准确反映液体管理的有效性[9]。高秋芳等[10]对脓毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征的患者应用B超计算下腔静脉塌陷指数来评估全身循环血容量，以小叶间隔线B线数量评估肺水肿程度。于朝霞等[11]应用ICU床旁心脏超声联合血浆N-末端脑钠肽原的测定来鉴别急性呼吸困难患者，可提供可靠的临床早期诊断和治疗依据。

陆亿等[12]报道在ICU应用床旁超声技术评估患者容量反应性，发现ICU医师和超声科医师的操作时间、测量结果并无统计学差异，提示该院ICU医师可独立应用床旁超声技术对ICU患者进行快速诊断。在ICU应用方面，床旁超声可对休克原因进行判断，指导液体复苏、中心静脉穿刺，以及深静脉血栓的筛查；对于氧合改善不明显或者脱机困难的患者，可明确有无肺部并发症如气胸、胸腔积液、肺实变等，指导实施俯卧位通气；还可及时发现创伤重症患者急性心脏压塞、内脏破裂出血等病情变化[13]。

3 床旁肺部超声的应用

运用床旁超声快速诊断急性呼吸衰竭[14]，对患者的确诊时间、初诊时间、初始正确治疗时间、其他诊断方法时间较常规评估方法均显著缩短(30～40 min)。其诊断急性呼吸衰竭主要病因如急性肺水肿、肺实变或肺不张、大量胸腔积液的准确性、特异性、敏感性均较高(>90%)。心肺超声相结合可提供更准确的诊断信息，对于急性瓣膜返流、心肌收缩力下降、容量超负荷等导致的急性肺水肿的诊断效果要优于单纯肺部超声。鄢涛等[15]报道了急诊床旁肺部超声在气胸患者快速诊断中的应用，提出肺部超声和胸部CT检查这两种检查方法的结果具有一致性，但急诊肺部超声对操作者依赖性较强，需要进行规范化培训。康慧等[16]利用床旁肺部超声对心脏术后早期肺实变和肺不张诊断评估，检出阳性患者比胸部CT检出阳性患者少4.1%，床旁肺部超声与胸部CT诊断的一致率为95.9%，表明床旁肺部超声可作为筛查方法应用于肺实变和肺不张。床旁肺部超声在重症脑卒中神经源性肺水肿的筛查中，敏感度为100.0%，特异度为80.0%，符合率为82.8%[17]。肺部超声评分对判定急性呼吸窘迫综合征患者血管外肺水指数具有较高的敏感度及特异度[18]。而床旁重症超声肺部B线与液体管理因素、心功能、肺挫伤、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、降钙素原相关[19]。有报道床旁超声在ICU重症患者多发伤合并胸部损伤的诊断中，与临床确诊结果的符合率分别为气胸84.62%、胸腔积液94.00%、肺挫伤82.14%、心包积液100%、创伤性膈疝50.00%，漏诊率11.69%、误诊率8.70%[20]。

4 床旁超声诊断腹部脏器损伤

许冬梅[21]在急诊中应用B超行腹腔实质性脏器外伤检查，认为B超可详细显示腹腔实质性脏器外伤的损伤程度、位置及出血量，诊断符合率高，具有快速、安全、简便、无创等优势，值得临床推广应用。在脏器破裂的诊断中，以手术结果为参考标准，床旁即时超声的诊断符合率为76.47%，特异度及阳性预测值均为100%，灵敏度及阴性预测值分别为93.10%及91.11%，除挫伤外，检测结果与CT检查结果无明显差异[22]。秦卫东等[23]认为急诊医生应用超声技术对腹部创伤的快速诊断正确率可达100%，急诊外科医师超声检查的初步诊断耗时(4.5±2.3)min，超声科医师诊断耗时(16.5±4.4)min，这说明急诊医生超声检查在诊断和治疗上更有时间优势，缩短了创伤患者的检查时间。在胃穿孔等穿孔性疾病中CT检查较B超略占优势，但在肝脏疾病检查中两者结果基本一致，提示应结合患者个人病情及临床的需求选择检查方式[24]。

5 床旁超声在儿科中的应用

高昂等[25]应用床旁超声诊断早产儿脑损伤，颅脑B超异常检出率为56.33%，显著高于头颅MRI及CT的异常检出率(30.60%)。有报道超声检查早产儿对脑室膜下出血及单纯脑室内出血较为敏感，对蛛网膜下腔出血和硬膜下出血的敏感度较头颅CT或MRI低，二者对超声有互补作用[26]。庞佑菊等[27]发现应用实时床旁超声技术对儿童急性肠套叠和急性阑尾炎的诊断符合率均高于CT检查。高虹等[28]研究新生儿重症肺炎床旁超声的可评价方法、影像评价特点，包括肺实变伴支气管充气征、A线消失、胸膜线改变等。

6 床旁超声在护理中的应用

在护理应用方面，床旁超声可以在动静脉穿刺及置管中发挥作用，如在ICU危重症患者桡动脉穿刺中应用、在经外周静脉置入中心静脉导管中应用等。颜琼等[29]用床旁超声根据食糜的位置结合体位变换对胃进行各方向的冲洗，可缩短洗胃时间，提高洗胃效果。戴雪榕等[30]对机械通气患者使用床旁超声来指导肠内营养，达标时间明显缩短，前白蛋白水平明显升高，误吸发生率低，护士调整肠内营养时间明显缩短，明显改善营养支持的效果，减轻护士工作负荷。产妇在接受全身麻醉时误吸胃内容物是较严重的产科麻醉并发症之一[31]，而护士通过床旁超声则可预见性评估产妇胃容量及胃内容物，减少并发症的发生[32]。此外，床旁边超声在测量膀胱残余尿、下肢血栓筛查等方面的应用亦获满意的效果。

有报道显示床旁即时重症超声的实施者和影像结果解读者均为重症医学专业医生，即刻超声检查比B超室医生的延迟超声检查可能使错误诊断率由50%下降至5%[33]。通过简短培训后，基层医院也可快速掌握重症超声，并应用于临床的评估诊查工作中。进行重症急会诊超声方案化检查，从单项问题导向重点检查，帮助确立疾病信息，对临床快速诊断筛查和治疗具有很大的帮助[34]。

7 总结与展望

床旁超声检查的适用范围较以往大大拓宽，通过简短培训后，可为医护人员带来快速简捷的评估诊治过程，且对患者而言无创、无痛苦，变换体位少，易被患者所接受。其具有的随时随地、快捷、安全、准确、经济、可反复操作的优点，更适用于急诊急危重症及ICU危重患者。通过一定的培训，急诊科医生、ICU医生及医护联合完全可以掌握床旁超声相关技能，随时给患者进行检查、诊断、评估，合理利用医院的医疗资源，缩短危重症患者评估诊疗过程，在一定程度上缓解急诊过度拥挤这一全球性公共卫生问题[35]。而急诊拥挤于2006年被美国急诊医师学会定义为“急诊乃至医院可提供的医疗资源无法满足患者的急救医疗服务需求”，表现为急诊患者被延迟评估或处理等[36-37]。超声设备的小巧便携性以及具备的性能更佳、价格更实惠的优势，为进一步普及提供了可能，也必将成为日常评估患者病情的常规手段。