复方丹参注射液、尿激酶联合华法林预防髋关节置换术后患者下肢深静脉血栓形成的临床疗效

王育强，卢兰涛，谷顺通

（天津市第五中心医院 天津 300450）

近年来，老年髋关节置换患者逐年增加，下肢深静脉血栓是髋关节术后常见的并发症。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）后若未及时治疗，进一步发展可导致肢体肿胀等并发症，甚至发生肺栓塞而危及生命[1-2]。复方丹参注射液对血栓栓塞性疾病的治疗和预后具有明确的临床疗效。本研究选择髋关节置换术患者在尿激酶联合华法林治疗的基础上，加用复方丹参注射液治疗，并比较两者的治疗效果，分析其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年1月天津市第五中心医院收治的56例髋关节置换术患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组28例。观察组男性11例，女性17例；平均年龄（61.5±5.3）岁；平均病程（3.8±2.1）年；体重指数（body mass index,BMI）（22.86±4.11）kg/m2；手术原因：股骨头坏死 4例，股骨颈骨折6例，骨性关节炎10例，类风湿关节炎2例，强直性脊柱炎6例。观察组男性10例，女性18例；平均年龄（62.5±4.9）岁；平均病程（4.1±1.9）年； BMI（23.12±3.28）kg/m2；手术原因：股骨头坏死3例，股骨颈骨折5例，骨性关节炎12例，类风湿关节炎3例，强直性脊柱炎5例。纳入标准：①符合《骨科疾病诊疗指南》中关于骨性关节炎、股骨颈骨折及股骨头缺血性坏死的诊断标准[3]；②年龄≥55 岁，病程≥3年；③符合髋关节置换术手术指征，且为首次髋关节置换治疗，术前凝血指标正常；④无抗凝药物治疗史；⑤无抗凝药物过敏史、禁忌证。排除标准：①精神性疾病病史，依从性差；②心血管疾病或血栓性疾病抗凝治疗病史；③存在下肢血管病变；④凝血功能异常；⑤对实验药物过敏或无法耐受。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。两组患者平均年龄、病程、性别构成比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者经术前评估，包括心肺功能、凝血功能等，各项指标符合髋关节置换手术标准。56例患者采用全身麻醉下后外侧切口，由同组高年资骨科医师行髋关节置换术，手术时间控制≤2 h，术中未出现影响生命的大量出血，手术期间及手术后未行输血治疗；术后均留置引流管，术后48 h 内拔出引流管，常规预防感染治疗3 ～5 d，术后予止痛、保护胃黏膜及补液等治疗。两组患者麻醉复苏后给予梯度压力弹力袜，早期给予踝关节屈伸活动、双下肢等长肌力训练。拔除引流管后予充气气压装置治疗，2 次/d，30 min/次；术后3 d 复查骨盆X 射线检查，确认无异常后可早期下床锻炼。术后12 h 均予口服华法林钠片（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022123），初始计量3 ～4 mg/d，3 d 后根据病情调整，疗程14 d；术后12 h 后予尿激酶（天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020492）足背静脉输入，30 万μ溶于300 ml 生理盐水，3 万μ/h，1 次/d，疗程14 d。观察组在该方案基础上另加用复方丹参注射液，16 ml溶于5%葡萄糖注射液250 ml，静脉滴注，1 次/d，疗程共14 d。

1.2.2 观察指标 ①观察下肢DVT 发生情况。观察患者是否出现患肢肿胀、触痛、发白、皮肤颜色改变及皮温升高等变化，注意腘窝、小腿及股三角区是否出现压痛，Homan 征阳性；若出现以上症状或其他可疑症状，及时行彩超检查，确定DVT 发生即予溶栓治疗。②测量下肢周径变化。术前、术后测量下肢周径差，比较下肢周径变化情况。③监测凝血及炎症指标改变。术前、术后检测凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、D-二聚体（D-dimer,D-D）、C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）及白细胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）水平变化。④记录大出血及其他不良事件。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者下肢DVT 发生率比较

随访至术后3 个月，术后每个月回院复查下肢血管彩超。观察组1例（3.58%）患者术后2 个月出现下肢肿胀，复查彩超明确下肢DVT。对照组患者术后2 ～3 个月时常规复查彩超时发现6例（21.43%）下肢DVT。两组患者下肢DVT 发生率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.080，P=0.043）。

2.2 两组患者治疗前后下肢周径差变化比较

两组患者抗凝治疗前大腿周径差、小腿周径差比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗后大腿周径差、小腿周径差比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后大腿周径差、小腿周径差较治疗前下降，观察组大腿周径差、小腿周径差高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组患者血清D-D、CRP 及IL-6 水平比较

两组患者术前、术后，以及治疗1、3 及7 d 血清D-D、CRP 及IL-6 水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的血清D-D、CRP 及IL-6 水平有差别（F=32.184、42.658 和51.201，均P=0.000）；②两组血清D-D、CRP 及IL-6 水平有差别（F=41.684、63.564 和82.546，均P=0.000），且观察组血清血清D-D、CRP 及IL-6 水平低于对照组；③两组的血清D-D、CRP 及IL-6 水平变化趋势有差别（F=19.428、32.949 和44.569，均P=0.000）。见 表2。

表1 两组患者治疗前后下肢周径差变化比较 （n =28，cm，±s）

表1 两组患者治疗前后下肢周径差变化比较 （n =28，cm，±s）

大腿周径差小腿周径差t 值 P 值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 3.23±0.19 1.60±0.12 38.381 0.000 2.57±0.12 0.84±0.09 61.029 0.000观察组 3.22±0.16 2.23±0.13 25.411 0.000 2.51±0.13 1.53±0.10 31.618 0.000 t 值 0.213 18.843 - - 1.795 27.139 - -P 值 0.832 0.000 - - 0.078 0.000 - -组别t 值 P 值

表2 两组患者血清D-D、CRP 及IL-6 水平变化 （n =28，±s）

表2 两组患者血清D-D、CRP 及IL-6 水平变化 （n =28，±s）

组别 术前 术后 治疗1 d 治疗3 d 治疗7 d D-D/（mg/L） 观察组 0.19±0.52 2.89±1.04 3.65±0.87 4.12±0.34 2.12±1.01 对照组 0.21±0.34 2.99±0.98 3.89±1.10 5.76±0.79 3.03±0.82 CRP/（mg/L） 观察组 1.43±0.58 66.87±23.19 52.76±17.43 41.23±18.97 21.32±22.41 对照组 1.59±0.61 67.93±22.98 57.45±19.38 45.39±19.56 26.12±23.69 IL-6/（pg/L） 观察组 3.78±1.38 31.89±16.36 19.65±11.49 14.81±9.38 4.12±2.87 对照组 3.99±1.49 30.92±14.88 26.35±12.32 22.29±10.43 9.34±3.45

2.4 两组患者不良反应率比较

两组患者出现的不良事件主要是皮下瘀斑、皮下血肿及切口渗血等。观察组患者出现皮下瘀斑5例，皮下血肿2例，切口渗血2例；对照组患者出现皮下瘀斑4例，皮下血肿3例，切口渗血1例。两组患者不良反应率比较，差异无统计学意义（χ2=0.084，P=0.771）。

3 讨论

近年来，随者老年髋关节置换患者逐年增加，髋关节术后并发症也越来越受到临床重视。其中，因各种因素导致血液在下肢深静脉腔中凝结而形成的下肢DVT 报道逐渐增多[4]。DVT 早期表现为肢体肿胀、疼痛，下肢静脉回流障碍、深静脉瓣膜功能不全，导致肺动脉栓塞，严重者可致患者死亡[5-6]。因此，预防下肢DVT 形成尤为重要。D-D 作为DVT 监测的敏感指标，对DVT 的早期诊断具有重要意义[7]。炎症因子会导致血管内皮细胞损伤，促进血小板聚合，故血浆CRP、IL-6 水平是监测血栓形成的重要指标[8]。华法林及尿激酶是目前临床常用的抗血栓药物：华法林通过影响凝血因子合成，降低血小板反应，发挥抗凝作用，起效时间长，作用肯定[9]。尿激酶作为一种非选择性溶栓药物，用于动脉和静脉内溶栓治疗，可迅速有效地溶解新鲜血栓，预防血栓形成[10]。研究表明，复方丹参注射液具有改善微循环、抗凝及预防血栓形成的作用，有效降低纤维蛋白原、D-D 水平，促进血栓溶解，抑制血栓再形成[11]。

本研究中，观察组下肢周径改善程度优于对照组；观察组D-D、CRP 及IL-6 水平在治疗后第1、3天均较术后下降，至术后7 d 时，D-D 及CRP 水平仍高于手术前水平，说明两种治疗方案仍无法在短期内使D-D、CRP 水平降至正常水平。受相关因素影响，术后7 d，观察组IL-6 水平接近术前测量水平，与术前比较无差异，与丁萌等[12]研究结果相似。两组抗凝治疗不良发生率比较无差异，故本研究认为，华法林及尿激酶抗凝方案基础上复方丹参注射液有助于减少髋关节置换术后下肢深静脉血栓的发生率，且不增加患者的出血风险。其原因可能为丹参及其制剂通过抑制血小板聚集起到抑制血栓形成，发挥治疗血栓性疾病的作用[13]。通过改善微动脉管径，提高机体在低氧状态下的氧利用率，可减少氧自由基的损伤，有效降低纤维蛋白原、D-D 水平；通过调节血浆纤溶系统功能，减轻血液高凝状态。促进血栓溶解，抑制血栓再形成，改善局部血液循环[14-16]，达到减少下肢深静脉血栓发生率的目的。

综上所述，在华法林及尿激酶抗凝方案基础上加用复方丹参注射液，有助于减少髋关节置换术后下肢深静脉血栓的发生率，且不增加患者出血风险。考虑本研究纳入标本有限，且为临床观察研究，需要进一步研究以证实本研究的疗效。