国外补充医疗保险对我国的启示

安琪 李其 李瑞锋

（北京中医药大学，北京 100029）

一、国外补充医疗保险概况

（一）相关概念

研究发现，我国补充医疗保险的内涵定义相较于国外的叫法存在差异，国外的私营医疗保险（Private Health Insurance ,PHI）和自愿医疗保险（Voluntary Health Insurance，VHI）与我国补充医疗保险相对应。其中，从二者的名称上可以体现国外两种保险的差异性，私营医疗保险强调私立机构对保险行业的自营属性，有别于公立医院公益性属性；而自愿医疗保险顾名思义强调自愿选择、自愿参保，有别于法定保险参保的强制性。

虽然我国学者已经认识到国内外概念的不同，但是大部分学者只是将二者的概念进行简单对应，而没有考虑我国保险行业的实际运行情况。一是经营范围不同，我国的商业保险仅是特制由一定的商保机构提供的保险服务，这种服务相较于国外私营保险范围较小、更倾向于个人服务购买；二是商业保险的占比，各国的私营保险市场通常以非营利机构保险机构占据主流，商业保险机构占比份额不理想[1]。综上所述，我国补充医疗保险与国外的保险概念相比，具有极强中国特色，补充医疗保险定位仍需不断完善。

（二）保险类型

国外补充医疗保险可以分为替代型（Substitutive）、待遇补充型（Complementary）、选择补充型（Supplementary）三种[2]。

1、替代型补充保险

是指符合国家最低法定保障要求的参保人购买的保险，这种保险可以用来代替法定医疗保险或者直接应用于法定医疗保险辅助产品的一种保险类别。相比较于法定保险模式的僵化要求，替代性补充保险为参保人提供灵活的保险需求。典型国家有德国、美国、智利和2006年以前荷兰等等。

2、待遇补充型医疗保险

是指法定医疗保险在服务范围不足部分、费用不予支付的部分，而提供额外医保福利待遇、报销待遇的一种保险类别。这种保险方式因其保险功能的补充性，有利于降低卫生费用，合理分配医保基金，受到大部分国家的推崇，比如奥地利、比利时、芬兰、法国、德国、意大利、瑞典等等。

3、渠道补充型保险

是指以患者满意度为参保维度，以为患者提供方便的就医体验为核心的一项人性化医疗保险服务。这种保险模式可以有效分流患者，缓解就诊压力，提升医疗服务体验。典型国家有英国、加拿大、爱尔兰、波兰、捷克、匈牙利、冰岛、立陶宛等等。

二、我国补充医疗保险可借鉴的经验

（一）补充医疗保险遵循补偿原则

国外的私营医疗保险与自愿医疗保险都遵循补偿原则，即针对法定医疗保险提供的补充保险服务。我国补充医疗保险在功能与作用上基本与上述保险方式相同，也应该遵循补偿原则，针对我国基本医疗保险提供补偿性的保险服务。由于我国已经实现全民医保，所以补充医疗保险应该在基本医疗保障制度设计的缺陷和不足中进行补充定位。

（二）补充医疗保险同基本医疗保险一体化管理

结合国际形势，医疗保障制度将逐步转变为战略性购买模式[3]，需要政府采取宏观调控手段，在参保人购买保险服务时进行有效管控，抑制市场的盲目调节作用，稳定卫生资源投入与使用。补充医疗保险作为我国基本医疗保险的重要补充部分，应与基本医疗保险的发展变革同步，通过政府的有效介入，不仅可以提高医保资源的高效利用，同时也可以对补充医保机制进行适宜的监督与规范，平衡保险市场合理配置等问题。

（三）基本医疗保险责任不能完全让渡于补充医疗保险

基本医疗保险让渡责任起源于西方国家的经济危机，一些实现全民医保的国家在此次危机中遭受重创，导致医保资金投入捉襟见肘。政府为弥补财政赤字，将基本医疗保险责任让渡于补充医疗保险，由此带来严重后果，诸如中低收入人群无法得到有效保障、医保费用大幅增长、公立保险机构与私立保险机构并未实现有效的联动机制等问题，严重影响了医疗保险制度的有序发展。由于我国也已实现全民医保，并且医疗费用也在不断激增，同时也应深刻认识到西方国家在医保改革过程中的失败经验，坚持基本医疗保险责任绝不能让渡于补充医疗保险。

（四）利用商业保险把控风险，引入竞争机制

商业保险具有机制灵活、风险自控等特点，受到参保人的推崇。商业保险是一把双刃剑，在保障参保人利益的同时，也会出现经济学上强调的保险市场失灵问题。任何保险机制如果缺乏合理的规制与引导，都会加剧市场风险，不利于参保人健康保障作用。此时应引入竞争机制，充分利用市场自身调节作用，正如我国开展的按照有管理的竞争理论的“以脚投票”机制，让参保人投票，以政府为主导，提高信息透明度问题，实现医疗保险行业的合理竞争。