狼疮患者：生育不再遥不可及

2019-12-20王倩戴生明

大众医学 2019年8期

王倩戴生明

系统性红斑狼疮（简称狼疮）是一种累及全身多系统的自身免疫性疾病，主要好发于育龄期女性。她们可以安全怀孕、生育吗？孕前、孕期、产后需要关注哪些事项呢？

孕前：稳定控制病情

30多年前，系统性红斑狼疮是致死性疾病，患者性命都难保，更不用说顺利生育。一方面，妊娠期雌、孕激素水平波动，以及妊娠带来的应激反应、合并症等，可能造成狼疮复发、病情加重，给孕妇带来危险;另一方面，狼疮本身可增加自然流产、胎儿发育迟缓、胎儿畸形及早产风险。近年来，随着对疾病认识的深入和治疗方案的优化，狼疮患者经过规范治疗，几乎都能回归正常的工作与生活，成功受孕、养儿育女也不再是难事。在下列情况下，患者可以怀孕：病情不活动且保持稳定至少12个月以上，无重要脏器受累;强的松剂量控制在每日20毫克以内。

需要强调的是，除高龄、高血压、糖尿病、肥胖、甲状腺疾病、吸烟、饮酒等普通孕期相关危险因素外，狼疮患者如果存在以下情况，发生妊娠不良事件的风险会增加：①妊娠前6～12个月狼疮病情处于活动期;②孕期抗dsDNA抗体水平升高，补体水平下降;③患活动性狼疮性肾炎或既往有狼疮性肾炎病史;④抗SSA抗体和抗SSB抗体阳性（新生儿狼疮及胎儿房室传导阻滞的危险因素）;⑤抗磷脂抗体阳性或合并抗磷脂抗体综合征（增加血栓、流产等的发生风险）。

孕期：继续治疗，密切监测母胎情况

怀孕后，患者应在医生指导下继续用药，维持病情稳定。研究表明，持续应用羟氯喹和小剂量强的松有助于控制狼疮病情，不会影响胎儿发育。如果病情反复，患者可在医生指导下口服硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司，病情嚴重者可静脉滴注糖皮质激素、丙种球蛋白，或进行血浆置换。患者需要注意补充钙、维生素D及叶酸。此外，孕期禁止使用甲氨蝶呤、来氟米特、霉酚酸酯（吗替麦考酚酯）、沙利度胺、环磷酰胺等药物。

患者孕期应在医生指导下注意监测血压水平，尽早发现妊娠期高血压或子痫前期等并发症;注意监测血糖、有无蛋白尿或血尿，了解血小板、白细胞、血红蛋白和肝肾功能变化;注意血清补体及抗dsDNA抗体滴度变化，预防并尽早识别妊娠不良事件。此外，患者应控制体重增长幅度，避免因出现巨大儿而影响分娩。在胎儿监测方面，患者应根据产科要求，按时进行超声等检查，了解胎儿发育情况，及时发现胎儿有无发育迟缓或畸形等。抗SSA和（或）抗SSB抗体阳性的患者应从孕16周起定期监测胎儿心脏传导系统是否存在异常。

产后：防治新生儿狼疮

大约40%的狼疮患者抗SSA抗体和抗SSB抗体阳性。这些抗体在孕中期可以通过胎盘进入胎儿体内，导致少数婴儿发生新生儿狼疮，表现为皮疹、肝功能异常、心脏传导系统异常等。患儿皮疹多可自行消退;肝功能一过性受损，多数无须特殊治疗，肝功能持续受损需要进行对症治疗;糖皮质激素、丙种球蛋白可能对逆转部分患儿的心律失常有一定作用，仅少数伴有Ⅲ度房室传导阻滞的患儿需要安装心脏起搏器。多数狼疮患儿预后良好，甚至可以痊愈，家长不用过分担心。