恶性黑色素瘤：值得关注的三个新进展

陈勇

恶性黑色素瘤是来源于黑色素细胞的一类恶性肿瘤，常见于皮肤，亦可见于肢端、黏膜、眼脉络膜等部位，恶性程度高，容易发生远处转移。总体而言，恶性黑色素瘤好发于白色人种，全球恶性黑色素瘤发病率最高的地区为澳大利亚昆士兰州。恶性黑色素瘤在中国虽然属于低发肿瘤，但近年来我国恶性黑色素瘤的发病率和死亡率均呈快速上升趋势。与白色人种的恶性黑色素瘤多为皮肤型不同，肢端型和黏膜型是我国恶性黑色素瘤的主要亚型。近年来，恶性黑色素瘤的治疗领域惊喜不断，取得了多次突破性进展。

新进展一：外科治疗更规范、有效

恶性黑色素瘤的外科治疗包括活检、原发病灶的外科处理、区域淋巴结的外科处理、局部复发和转移病灶的外科处理，以及Ⅳ期恶性黑色素瘤的外科处理。

在病灶活检方面，针对不同部位、不同大小的病灶，该如何取活检，是完整切除还是部分切除，都有严格的规范。

对于初步判断无远处转移的恶性黑色素瘤患者，活检时应完整切除病灶，不建议穿刺活检或局部切取活检，以免增加误诊和错误分期的风险;若病灶面积过大或已有远处转移，可行局部切取活检。通常认为，切缘距病灶1～3毫米、深度达皮肤全层的完整切除活检是理想的活检方式。当无法进行完整切除活检时，对病灶最可疑恶性部分进行部分活检可替代完整活检，切勿盲目扩大活检范围，以免造成局部淋巴引流的变化或不必要的功能损毁。

肿瘤厚度>1毫米或有溃疡的患者，还应进行前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检是进行临床及病理分期评估的有效手段，可以明确是否存在区域淋巴结转移并指导后续治疗。

对早期恶性黑色素瘤患者而言，外科手术切除是最有可能根治疾病的治疗方法。对中晚期患者而言，针对性的外科手术治疗是减轻肿瘤负荷、改善生活质量的有效手段。

新进展二：基因检测和靶向治疗，为晚期患者带来希望

由于大多数患者及部分基层医生对恶性黑色素瘤缺乏足够了解，就诊过晚的情况十分普遍，误诊和漏诊的情况时有发生，故在我国恶性黑色素瘤患者中，早期的比例不超过10%，大多数患者为中晚期。尤其是位于直肠、阴道等部位的黏膜型恶性黑色素瘤，患者常因不明原因出血就诊于妇科、肛肠科，更易被延误诊治。

在分子靶向药物问世之前，晚期恶性黑色素瘤患者只有化疗一条路，五年生存率几乎为零。近年来，随着分子靶向药物应用于临床，许多存在驱动基因突变的晚期恶性黑色素瘤患者得以长期生存。

在恶性黑色素瘤的发生、发展中存在多种基因的改变，基因检测有助于疑难病例的诊断和鉴别诊断，还可预测分子靶向药物的疗效。目前已明确，与恶性黑色素瘤密切相关的基因靶点是BRAF、C-KIT和NRAS突变。目前，我院已经可以做包括上述基因在内的、与肿瘤相关的63个基因突变靶点的检测，且检测费用已经纳入医保。对于存在BRAF V600突变的中晚期恶性黑色素瘤患者而言，服用相关靶向药物可使80%以上的病灶得到控制，近一半患者的肿瘤可缩小，并有望获得手术机会。

新进展三：免疫治疗，开启治疗新时代

作为免疫治疗的研究模型，近些年来恶性黑色素瘤受到持续而广泛的关注。其中最令人振奋的事件莫过于2015年被确诊患有晚期恶性黑色素瘤且已发生脑转移的美国前总统卡特在经过4个月的PD-1抗体治疗后，脑部肿瘤消失。

2018年是中国的免疫治疗元年，恶性黑色素瘤的治疗也全面进入免疫治疗时代。目前我国已有四种PD-1单抗上市，给患者带来了更多治疗选择。

目前，免疫治疗的研究热点集中在免疫治疗如何与其他治疗（如化疗等）联合，以及如何利用现有的循证医学证据选择不同的免疫治疗药物，从而使患者获益最大化。

特别提醒：掌心、足底的大黑痣，要当心

恶性黑色素瘤可以出现在身体的任何部位，但主要发生在皮肤，大部分由痣恶变而来，较容易被发现。总体而言，若皮肤上的色素痣出现下述“ABCDE”變化，切不可掉以轻心。尤其是位于足底、掌心等部位、直径大于6毫米的黑痣，更应定期观察，若发现有异常变化，应及时去医院就诊。

● A（asymmetry，不对称）  痣出现不对称变化，如痣的左半部分和右半部分不对称，或上半部分和下半部分不对称。

● B（border，边缘）  良性痣边缘整齐，恶性黑色素瘤的边缘常凹凸不平，犹如海岸线。

● C（color，颜色）  良性痣的颜色均一，恶性黑色素瘤的颜色常常深浅不一，甚至可以出现蓝、灰、白、红色。

● D（diameter，直径）  恶性黑色素瘤的直径常大于6毫米。

● E（elevation，发展）  指上述情况不断发展。

延伸阅读：2019版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》发布

为使更多老百姓知晓肿瘤预防和筛查知识，更好地预防癌症，提高健康意识，上海市抗癌协会携手复旦大学附属肿瘤医院于2018年首次发布了《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》，受到广泛关注。在收集了相关领域肿瘤专家的意见和建议之后，上海市抗癌协会与复旦大学附属肿瘤医院于近日推出了2019版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》 。

2019版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》涉及的肿瘤从2018年的7个扩展至14个。在肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌的基础上，增加了甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤的筛查和预防建议。