鲜为人知的烟雾病

戴炯 章素芳

生活实例

一年多前，28岁的小琳突发脑梗死，在当地医院住院治疗。年纪轻轻，既没有高血压，也没有血脂异常，怎么会突然发生脑梗死呢？小琳和家人想不通，医生也觉得困惑。为了搞清病因，小琳在当地医生的推荐下，慕名来到仁济医院南院求治，被收入神经外科病房。为了明确导致脑梗死的病因，小琳在医生的建议下进行了脑血管造影检查，最终被确诊为“烟雾病”（图1）。正当医生准备为小琳实施血管重建手术时，小琳又发生了脑梗死。由于脑梗死急性期不宜手术，故医生先采取了保守治疗。两个月后，小琳成功接受了血管重建手术，术后恢复良好。一年后，小琳返回医院进行复查。脑血管造影显示，其颅内原先的烟雾状血管已经大部分萎缩，新的血供系统已经逐渐形成（图2）。

图1：术前脑血管造影：右侧大脑中动脉闭塞，颅底异常血管增生

图2：术后一年脑血管造影：颅底烟雾状血管基本消失

认识烟雾病

烟雾病，并不是烟尘、雾霾引起的疾病，而是原因不明的，以双侧颈内动脉末端、大脑中动脉和大脑前动脉起始部慢性、进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管病。

1957年，日本科学家首先描述并报道了这种颈内动脉床突段及大脑动脉环（Willis环）进行性闭塞伴颅底血管侧支循环形成的现象，并于1969年根据该病的血管造影显像特点，将其命名为moyamoya（意为“一缕烟雾”）。

烟雾病起初被认为仅发生于日本人，后来世界各地陆续报道了类似病例。总体而言，东亚人群中烟雾病的患病率比其他地区人群高。按每十万人口计，日本发病率为0.94，中国为0.41，北美人群约为0.09。烟雾病的高发年龄段为5～9岁，其次为35～39岁。国外报道男女发病比例为1︰1.8～1︰2.2，我国的发病率无明显性别差异。

烟雾病有家族聚集性，10%～15%的患者有家族史。近年来发现多个与烟雾病有关的基因突变位点，其中一些基因突变与家族遗传关系密切。除遗传因素外，烟雾病也可以继发于环境因素及其他疾病，如感染、自身免疫性疾病、炎症、颅脑放射治疗等。

临床表现多种多样

烟雾病的临床表现包括短暂性脑缺血发作、缺血性卒中、出血性卒中、癫痫发作、头痛、认知功能障碍等。不同年龄段患者的临床表现不同。70%的儿童患者以脑缺血症状为主，如短暂性脑缺血发作、可逆性神经功能缺失或脑梗死，常常于患儿哭泣、紧张、进餐、剧烈运动时发作。其他常见于儿童患者的症状包括癫痫发作、智力减退、不自主运动等。出血性症状多见于成年患者，以自发性颅内出血为主，单纯蛛网膜下腔出血相对少见。颅内出血可反复发生，再出血率高达28.3%～33%。

确诊依靠血管造影

图3：烟雾病的脑血管造影表现

烟雾病的诊断、病情评估需要借助影像学检查。数字减影脑血管造影术（DSA）是诊断烟雾病的金标准，还可用于疾病分期和手术疗效评价。

烟雾病在脑血管造影中的典型表现为双侧颈内动脉床突上端狭窄或闭塞，基底部位纤细的异常血管网呈现烟雾一般的形态，伴广泛的血管吻合（图3）。这些烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧支循环的代偿作用，是该病的重要特征。脑血管造影检查属于有创操作，如果不能耐受该检查，可以行CT脑血管造影（CTA）、磁共振脑血管造影（MRA）等检查。

脑血流动力学及脑代谢评估能较全面地反映患者的血流动力学损害程度，可作为临床症状和影像资料的重要补充，对手术方案的选择及疗效评估具有重要的参考价值。

烟雾病分六期

根据DSA的显影特征，烟雾病可分为6期。其中，烟雾状血管网在Ⅱ期形成、Ⅲ期明显、Ⅳ期逐渐减少，至Ⅵ期完全消失。典型的发展过程多见于儿童患者，且可以停滞在任何阶段。根据《2017年中国烟雾病及烟雾综合征专家共识》，只要符合诊断标准，排除其他疾病（如动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、颅脑放射损伤等），诊断烟雾病并不困难。

手术是主要治疗方法

目前尚无确切有效的药物能治疗烟雾病。对基础疾病或合并疾病进行积极治疗，同时对脑卒中的危险因素进行有效控制和管理，有助于预防疾病发生和加重。外科手术，尤其是颅内外血管重建术是烟雾病的主要治疗手段，可有效防治缺血性卒中。

一旦确诊为烟雾病，患者应尽早接受手术治疗。处于脑梗死或颅内出血急性期者，应根据病变范围和严重程度适当推迟手术时间。

进行血管重建术的目的在于通过重建血管，形成新的侧支吻合和血供体系（图4），使纤细、脆弱的烟雾状血管网由于废用而逐渐萎缩、闭塞、消失，从而减少脑梗死、脑出血的发生。血管重建术主要包括3种术式，即直接重建术、间接重建术和联合手术。具体手术方式应由专业医生根据患者的病变特点加以选择。一般而言，直接重建术适用于颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞的患者;间接重建术适用于上述血管有狭窄、但尚未闭塞的患者，以及血管很细的患者。

手术治疗有两个难点：技术上的难点在于如何在显微镜下对纤细的血管进行缝合，这些血管常常不及头发丝粗细;策略上的难点在于如何选择合理的重建方案，水往低处流，血液也是由高流量的血管流向低流量的血管，不恰当的选择会导致重建好的血管没有或仅有少量血液通过，不能达到形成新的供血体系的目的。

烟雾病的手术治疗不属于一般意义上的“微创治疗”，从切口角度看，不管是直接重建术、间接重建术，还是联合重建术，都需要切开头皮和头皮下组织，并打开颅骨，切口不小，不能算“微创”。不过，从手术创伤的角度来看，由于该手术不需要进入脑实质，经验丰富的医生在短时间内即可到达目标血管并进行重建，对患者的整体损伤较小，又可以算是“微创”的。

我科在烟雾病的外科治疗中积累了较多经验，每年慕名而来的病患络绎不绝。疑似烟雾病的患者在这里都能第一时间完善检查、明确诊断，医生会根据疾病分期制訂个体化的治疗策略，迄今为止已经为上百例患者减缓病痛，战胜疾病。前文的小琳便是其中之一。

图4：血管重建术后，颅内，颅外血管吻合