极低出生体质量儿人乳喂养与早产儿视网膜病变发病率关系的Meta分析
2019-12-20门光国王丽丽姜燕丽吕勤
门光国 王丽丽 姜燕丽 吕勤
随着全球早产儿的增加以及早期新生儿管理的进展,最小和最弱新生儿存活率明显升高[1-2],某些慢性疾病发病率也相应增加[3-4]。如近年来中国[5]、土耳其[6]、美国[2]和瑞典[7]等国家早产儿视网膜病变(ROP)发病率有所增加。ROP是导致儿童失明的主要原因[8],主要发生在胎龄<32周的新生儿,且胎龄越小则发生ROP的风险和严重程度越高。相关研究表明,极低出生体质量儿(VLBWI)的ROP发病率为20%~50%,其中严重ROP占4%~19%[8-9]。人乳是早产儿的首选食物。但并非所有母亲都可以提供足够的母乳,因此可适当补充早产儿配方奶(PTF)或捐赠人乳(DHM)。目前建议首选母亲自己的人乳(MOM)。如果MOM不足,经适当筛选和巴氏灭菌的DHM为仅次于MOM的最佳选择[10]。有研究表明,早产儿人乳喂养与ROP发病率降低有关[11-13],且对早产儿包括ROP在内的主要疾病具有明显的剂量效应,特别在出生后前14d[14]。但也有研究表明,未见这种保护作用存在[15-16]。本文就VLBWI人乳喂养与ROP发病率的关系作一Meta分析,以探讨人乳喂养是否对ROP有保护作用以及人乳剂量与ROP发病的关系,现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 文献检索 利用万方、中国知网、PubMed、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Cochrane Central Register of Clinical Trials等数据库,检索时限为1990年1月1日至2018年6月30日。中文检索词包括极低出生体质量儿、人乳、早产儿视网膜病变;英文检索词包括very low birth weight infants、human milk、retinopathy of prematurity。研究类型包括观察性(队列或病例对照)和实验性研究。纳入标准:(1)研究对象为胎龄≤28周的早产儿和/或平均出生体质量≤1 500g;(2)研究设计包括纯人乳(EHM)与EPTF、部分人乳(EHM或人乳+PTF)与EPTF、高剂量人乳(EHM或高剂量人乳+PTF)与低剂量人乳(低剂量人乳+PTF)的比较;(3)结局指标包括ROP和严重ROP。
1.2 文献筛选 由2位研究者按标题及摘要独立筛选文献,如遇分歧则通过讨论解决,若结果未达成一致,由第3位研究者决定。最终有29篇文献纳入研究。
1.3 资料提取 由2位研究者提取资料,包括纳入文献的发表年份、作者、国家、研究设计、ROP诊断标准以及研究对象胎龄、体质量、喂养类型、OR值、危险差(RD)、相对危险度(RR)及95%CI。
1.4 质量评价 研究者对每项研究的选择或剔除标准、报告偏倚进行评估。同时采用GRADE系统评估证据质量和建议强度。无限制的随机试验被认为是高质量的证据,观察性研究被认为是较低质量的证据。基于风险偏倚,不一致性、间接性、不严密和发表偏倚的研究可被降级为一类(严重的问题)或二类(非常严重的问题)。具有较大效应的观察性研究由于具有强有力的协同效应可以被升级,定义为RR≤0.5。最终根据研究设计、报告结果的确定性分别4个级别,即非常低、低、中、高。
1.5 统计学处理 应用RevMan 5.3统计软件。采用I2评估各项研究的异质性,I2>75%表示异质性明显,采用随机效应模型分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入文献特征 纳入研究共有29项,包括随机试验6项[17-22]、时间不连续的序列4项[23-26]、病例对照研究2 项[27-28]和队列研究 17 项[13,15-16,29-42]。29 项研究均报道了ROP,其中16项报道了严重ROP。除了4项研究没有提供 ROP 定义[18-19,25,31]外,其他 25 项研究均采用了ROP的国际分类标准[43];而严重ROP的定义各不相同。
2.2 EHM与EPTF喂养ROP发病率的比较 共有2项随机试验报道了EHM与EPTF喂养ROP发病率比较的结果[19,21],显示差异无统计学意义(RR=1.49,95%CI:0.72~3.10;RD=0.08,95%CI:-0.06~0.22;OR=1.67,95%CI:0.67~4.16,P>0.05),见图 1-3。共有 5 项观察性研究报道了EHM与EPTF喂养ROP发病率比较的结果[13,25,29,36-37],显示差异无统计学意义(RR=0.66,95%CI:0.38~1.12;RD=-0.08,95%CI:-0.17~0.02;OR=0.55,95%CI:0.26~1.14,P>0.05),见图 1-3。共有 3 项研究报道了EHM 与 EPTF 喂养严重 ROP 发病率比较的结果[13,29,37],显示EHM喂养能降低严重ROP发病率,差异有统计学意义(RR=0.22,95%CI:0.08~0.64;RD=-0.08,95%CI:-0.15~-0.01;OR=0.20,95%CI:0.07~0.63,P<0.05),见图4-6。
2.3 部分人乳与EPTF喂养ROP发病率的比较 共有6项观察性研究报道了部分人乳与EPTF喂养ROP发病率比较的结果[15-16,25,29,37-38],显示差异无统计学意义(RR=1.08,95%CI:0.79~1.48;RD=0.02,95%CI:-0.07~0.10;OR=1.11,95%CI:0.69~1.79,P>0.05),见图 1-3。共有3项研究报道了部分人乳与EPTF喂养严重ROP发病率比较的结果[16,29,37],显示差异无统计学意义(RR=0.91,95%CI:0.51~1.62;RD=-0.00,95%CI:-0.05~0.05;OR=0.91,95%CI:0.48~1.71,P>0.05),见图 4-6。
图1 EHM与EPTF喂养ROP发病率的RR值森林图
图2 EHM与EPTF喂养ROP发病率的RD值森林图
2.4 高剂量与低剂量人乳喂养ROP发病率的比较 共有4项随机试验报道了高剂量与低剂量人乳喂养ROP发病率比较的结果[17-18,20,22],显示差异无统计学意义(RR=1.14,95%CI:0.86~1.50;RD=0.01,95%CI:-0.02~0.04;OR=1.22,95%CI:0.84~1.77,P>0.05),见图 1-3。共有19项观察性研究报道了高剂量与低剂量人乳喂养ROP 发病率比较的结果[15,17,23-26,28-33,35,37-42],显示高剂量人乳喂养能降低ROP发病率,差异有统计学意义(RR=0.82,95%CI:0.70~0.96;RD=-0.03,95%CI:-0.06~-0.00;OR=0.75,95%CI:0.59~0.94,P<0.05),见图 1-3。共有 13 项研究报道了高剂量与低剂量人乳喂养严重ROP发病率比较的结果[17,23-24,26,29-30,33,35,37,39-42],显示高剂量人乳喂养能降低严重ROP发病率,差异有统计学意义(RR=0.66,95%CI:0.47~0.94;RD=-0.02,95%CI:-0.05~-0.00;OR=0.64,95%CI:0.44~0.93,P<0.05),见图 4-6。
3 讨论
研究表明,体质量<1 250g的极低早产儿发生严重ROP的概率高达37%[44]。关于ROP的发病原因,主要包括早产、低出生体质量、高浓度氧疗、营养欠佳等。笔者通过检索儿科和眼科学相关期刊最新研究成果,就VLBWI人乳喂养与ROP发病率的关系进行Meta分析,从而探讨人乳喂养是否为ROP提供保护。
本项Meta分析包括29项研究,文献多来自发达国家,反映了现代新生儿重症监护室的做法,使得这些结果可以被推广。本研究结果显示,与EPTF相比,无证据证明EHM喂养对ROP有影响,但可能降低严重ROP发病率;与EPTF相比,无证据证明部分人乳喂养对ROP或严重ROP有影响;与低剂量人乳相比,高剂量人乳喂养能降低ROP或严重ROP发病率。因此,建议在母亲无法满足其婴儿喂养要求时,也要尽量使用100%人乳,以免婴儿发生严重ROP。
此外,笔者还检索了其他Meta分析的研究结果。Zhou等[45]对有限的研究证据进行系统评价,结果显示在早产儿中,人乳喂养可能对任何阶段的ROP或严重ROP起到预防作用。Miller等[46]对EHM或部分人乳与EPTF喂养婴儿的ROP发病率进行了系统比较,结果显示与EPTF相比,尚无证据证明部分人乳对ROP或严重ROP的影响,而EHM可能降低严重ROP发病率。Bharwani等[14]研究结果发现,任何剂量的人乳喂养都能对ROP或严重ROP起保护作用。
图3 EHM与EPTF喂养ROP发病率的OR值森林图
图4 EHM与EPTF喂养严重ROP发病率的RR值森林图
图5 EHM与EPTF喂养严重ROP发病率的RD值森林图
图6 EHM与EPTF喂养严重ROP发病率的OR值森林图
综上所述,EHM或高剂量人乳喂养可能降低VLBWI发生ROP的风险。