医院-社区-家庭众性延伸管理模式对慢性心力衰竭患者相关因素的影响

倪 慧，韩 冰，李志刚，王丽丽

（徐州市中心医院，江苏 徐州 221009）

慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展到最后的终末阶段，严重威胁人群的健康、生活质量和寿命，其临床的发病率和病死率都较高，已变成一个重要的社会医疗卫生问题，需要引起我们的关注和重视[1-2]。家庭-社区-医院众性延伸管理护理干预模式是一种一体化的护理模式，这种模式的目的可以保持健康教育和医疗干预的连续性，提高患者的遵医行为和疾病管理水平。

1 资料与方法

1.1 入选排除标准

本研究选择慢性收缩性心衰患者为研究对象，具体入选标准如下：

纳入标准：（1）在徐州市中心医院心内科出院患者，年龄55～72岁，性别不限；（2）心脏超声显示左射血分数（EF）＜40%,，如测试时心率过快（＞120 bpm），需待心率控制后复查；（3）经患者本人同意愿意纳入研究；（4）无妊娠或哺乳期女性；（5）家庭居住地在徐州市泰山社区和云龙社区范围内。

排除标准：（1）合并心源性休克或急性心功能不全；（2）存在其它器官严重疾病而使预期寿命短于 2 年者；（3）存在精神系统疾病而难以交流者； （4）居住区域不固定，难以完成随访者；（5）可逆原因引起的心衰，如贫血、甲状腺功能亢进等；（6）拒绝加入研究者。

1.2 研究对象

选取我院2016年8月～2017年1月诊疗的84例慢性收缩性心衰患者，分组方法使用随机数字表法。其中观察组人数（42），对照组人数也是（42）。通过管理观察组失访了2例病人，对照组也失访2例病人，不作为统计。观察组里男性33例，女性7例；年龄57～72岁，平均年龄（67.84±6.73）岁；病程1～5年，平均病程（3.14±0.78）。对照组男31例，女9例；年龄55～72岁，平均年龄（68.05±6.92）岁；病程1～5年，平均病程数值为（3.31±0.58）。两组患者性别、年龄、病程按统计学计算比较（P＞0.05），提示有可比性。

1.3 研究的方法

对照组患者住院期间采用常规管理方法，包括疾病常规诊疗、健康教育和疾病管理指导，出院时发放健康教育手册和门诊复诊时间表，出院后不予干预。观察组采用医院-社区-家庭众性延伸管理模式。内容如下：

1.3.1 成立医护心衰管理小组

组建心衰管理小组：小组成员包括心内科医生3名（主任医师、副主任医师、主治医生各1名）、超声科医生（主治医师2名）2名、康复科医生（主任医师、副主任医师各1名） 2 名、管理护士4（主任护师、副主任护师、主管护士、护士各1名）。依据最新心衰诊疗指南，设计疾病管理流程及诊疗方案，建立标准化数据库，制定医院-社区-家庭众性延伸管理方案。

1.3.2 心衰管理方案

1.3.2.1 医院门诊联合干预

（1） 医生门诊干预：成立心力衰竭专科门诊，由心衰管理小组医生坐诊。预约患者至少每三个月门诊复诊一次，必要时随时复诊，了解病情进展，调整药物剂量和种类，测量血压、脉搏、心率等生命体征。复查心脏超声、BNP（或 NT-proBNP）、心电图、胸部 X 光片、血电解质及肾功能。每两周组织一次专家会诊，由院内心衰诊疗专家预约坐诊。

（2）护士门诊强化教育：进行健康教育强调疾病长期治疗及管理的必要性，督导患者进行自我护理及自我监测。包括药物服用、测量体重、症状及体征监测、控制水钠摄入、利尿剂剂量调整、改变生活方式、戒除不良嗜好、合理安排日常生活等内容，时间不少于30分钟。同时发放《心衰健康教育手册》及《心衰自我检测日志》。每次复诊随病例带来记录。

（3）及时指导康复训练：对于病情稳定达 1 个月以上，心功能稳定在I、 II 级者，由康复科医生指导患者康复训练的方式方法及训练频率，管理护士在门诊共同指导和监督患者进行训练。

1.3.2.2 实施社区干预管理

在与医院联网的泰山社区和云龙社区卫生服务中心内将入选管理的慢性心力衰竭患者建立独立的健康管理档案表。据有关部门规定我国基本社区卫生服务中心的职责中包括有对社区内的慢性病病人建档和管理的工作和义务[3]。

1.3.2.3 家庭随访干预

（1）一般患者家庭电话随访干预：随访责任人：由管理护士完成，通过电话随访方式定期对心力衰竭患者本人进行电话随访。随访时间：出院后7天、15天、30天的频率进行随访，30天后，按照每月不少于1次的频率进行持续随访，随访持续18个月止。随访内容包括：了解患者病情变化并帮助患者调整药物剂量，监督患者坚持治疗；进行反复健康教育使患者加深对疾病的了解及对治疗意义的认识，提高对指南推荐的治疗的接受程度及依从性；进行生活方式的指导，为患者答疑解问。随访内容填写入预先编写的《标准化电话随访手册》中，录入数据管理库。

（2）特殊患者上门家庭访视干预：对行动不便、病情相对不稳定或者心功能II/III级特殊情况患者进行上门访视，了解及监测病情，进行健康教育，指导服药治疗及自我管理。

1.4 评价指标

1.4.1 服药依从性评价

采用中文版8条目Moriky8问卷进行服药依从性调查，该量表信效度较好。问卷包含8个条目，各条目评分之和为总分，总分0-8分。评分越高，代表服药依从性越好。＞6分为依从性好，≤6分为依从性差。

1.4.2 生活质量评价

采用明尼苏达生活质量评分表，这个表共有21个问题，综合得分0-105分，得分越高生活质量越差，反之生活质量越好。

1.4.3 自我护理管理评价

是指患者能够主动按照标准要求定期监测体重（每周测量至少3次）定期监测脉搏（每周在安静状态下不少于2次）定期监测出入（每周不少于1次）定期监测血压（每周不少于3次）。

1.5 统计方法

SPSS 20.0统计软件进行分析，组内比较采用配对t检验，计量资料满足正态分布以（±s）表示，以率表示计数资料，采用x2检验。P＜0.05具有统计学意义。

2 结 果

两组患者服药依从性在干预管理前进行比较差异无统计学意义，经干预管理后，观察组与对照组再次进行服药依从性的比较有显著性的差异（P＜0.05），观察组比对照组的服药依从性要高。见表1。

表1 两组患者管理前后服药依从性的比较[n（%）]

3 讨 论

慢性心力衰竭是一种病程长，并发症多，死亡率高的慢性疾病，慢性心力衰竭的5年生存率与恶性肿瘤相仿。

在本研究中，入组患者的性别、年龄、病程比较差异无统计学意义，但经过一年半的干预管理，观察组的服药依从性、服药率、生活质量的改善以及再住院率等效果均高于对照组，提示慢性收缩性心衰患者应用医院-社区-家庭众性延伸管理模式进行管理能带来很好的临床效果，其结果也与国内其他相关疾病的应用相同管理模式得到的研究结果相似，有效提高了房颤患者院外华法林治疗的依从性。

本研究有效的利用了三甲医院所具有的专科技术优势水平并且与社区联网延续管理进行紧密的结合,主要是对与本院有联网关系的徐州市泰山社区和云龙社区的慢性心衰病人实施医院-社区-家庭众性延伸管理，形成医院-社区-家庭网络式的管理模式,使患者从医院到社区到家庭都能得到连续的高质量的管理，同时也提高了患者的自我管理意识和行为，促进了医生、护士之间在患者管理中的有效互动。结果显示,干预后观察组患者的服药依从性评分高于对照组,生活质量评分高于对照组, 自我管理自重和监测血压优于对照组，再住院率和再住院天数低于对照组（P＜0.05）。自我疾病管理中定期监测脉搏和出入量P＞0.05，没有显著差异，可能是与研究的样本量少，或是健康教育方案中对这两方面的教育内容不够细致有关。提示健康材料有待继续改善[4]。

综上所述,对慢性心衰病患者实施医院-社区-家庭众性延伸管理提高了心衰患者的药物服用依从性，使患者能够更加主动积极的进行自我管理，从心理生理上提高了生命的质量并且降低患者的再住院率，并由此产生客观的社会效益和经济效益，值得大家在慢病管理中进行应用与推广。