临床路径式教学在中医内分泌科住院医师规范化培训中的应用

2019-12-19王秀阁隋晓丹王艳艳

中国高等医学教育 2019年9期

韩笑，王秀阁，何泽，王玲，隋晓丹，曹彦，包扬，王艳艳，刘莹

(1. 长春中医药大学中医学院；2. 长春中医药大学基础医学院；3.吉林省中医药科学院，吉林长春 130000)

临床路径是医院对单一病种患者入院、检查、治疗、护理、出院的程序性诊疗计划，并涵盖医疗费用的控制，具有时序性。将临床路径理念引入临床教学，称之为临床路径式教学法[1-4]。近年来，临床路径式教学在内、外、妇、儿及护理学科的临床教学中显示出了良好的效果。

中医住院医师规范化培训，是医学生在完成本科基础院校教育后进入中医临床培训基地，以住院医师身份接受系统规范的中医学理论和临床实践能力训练，包括理论知识、专业技能、病历书写、临床思维等，是培养中医学高素质人才的必要途径。国内关于临床路径式教学在中医住院医师规范化培训中应用的研究较少。本研究以中医内分泌专业为例，将临床路径式教学引进中医内分泌科住院医师规范化培训，探索应用价值。

一、对象与方法

(一)研究对象。

以2017年8月—2018年5月在长春中医药大学附属医院内分泌科参加规范化培训的60名住院医师为研究对象，均为五年全日制本科毕业生，专业涉及中医内科学、中西医临床医学，按入科时间分为实验组和对照组。实验组采用临床路径式教学法。对照组采用传统教学法，每组各30人。两组年龄、性别、专业、入科成绩等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组一般资料对比

注：*表示与对照组相比，P>0.05，差异无统计学意义

(二)教学方法。

结合科室制定的中医诊疗规范及临床路径，选择中医优势病种包括消渴病、消渴病痹症、消渴病肾病3 种疾病作为培训考核的病种。两组住院医师均由主治医师带教，培训时间为1个月。

1.实验组。临床路径式教学：(1)教师培训：教师根据内分泌科中医诊疗方案，指导住院医师掌握消渴病、消渴病痹症、消渴病肾病三种疾病的中医临床路径表单。(2)自主学习：住院医师自主复习理论知识，针对中医临床路径表单难以理解掌握的问题进行讨论，查阅文献并向带教老师请示，带教老师引导解决问题。尤其是在住院医师较为不熟悉的中医诊疗方案方面，如中医证型、病机演变、处方用药等。(3)模拟过关：教师制作病例，住院医师对标准化病人模拟诊疗，进行实践操作演示，教师审核合格后，进入临床独立接诊。(4)独立接诊、查房：住院医师按照临床路径表单完成患者病史采集，分析病情，拟定诊疗措施，书写完成病历记录(临床各项操作经指导教师确认)。(5)总结点评：针对临床实际接诊病人过程中产生的问题，住院医师自我总结，带教老师解析点评，指出存在的问题，纠正错误、失误，指导知识、技能临床运用，开拓临床思维。

2.对照组。传统临床教学：跟随带教老师管理病床，进行接诊、查房，依据带教老师指示，提请理化检查、书写病历；每周参加1次常规教学查房。

(三)教学评价。

非带教副主任医师对出科住院医师专业理论、专业技能、病例分析、临床思维进行考核评价。考核评价形式：考试——专业理论，实践技能考核——出科前接诊患者以现场考核专业技能、语言表达、病例书写、临床思维。满分100分，每项各20分。并通过问卷调查参加规范化培训的住院医师对教学方法的满意度。

(四)统计学分析。

二、结果

(一)两组住院医师综合能力对比。

实验组的理论知识、专业技能、沟通表达、病历书写、临床思维的考核成绩优于对照组(P<0.05)(见表2)。

表2 理论考核、专业技能、沟通表达临床思维对比分)

(二)两组住院医师的教学满意度对比。

实验组的规培住院医师对教学满意度高于传统教学对照组(P<0.05) (见表3)。

表3 住院医师对教学满意度对比

三、讨论

中医住院医师规范化培训注重中医知识系统化、整体化和实践能力的提高，是促进中医学人才培养和发展的动力。传统教学多以临床医师带教为主，存在培训基地师资水平、带教模式的差异，教学质量参差不齐。本研究依托国家临床重点专科及国家中医药管理局重点学科，制定专业的中医诊疗方案，根据诊疗方案拟定临床路径，将临床路径式教学引进中医内分泌专业住院医师规范化培训，以提高规培医师对中医内分泌专业理论和临床实践能力的掌握和运用，体会如下。

(一)临床路径式教学激发学习兴趣，拓展临床思路。

消渴病、消渴病痹症、消渴病肾病是中医内分泌专科的优势病种，是住院医师培训必须掌握的中医内分泌常见病及重点病。通过对上述三个病种中医临床路径的培训，一方面提高了住院医师自主学习的兴趣和积极性，另一方面，使其全面熟悉了解中医诊疗方案中的疑点、难点、重点，如病因病机、临床辨证分型、专科特色治疗等，拓展了中医临床思路。例如消渴病诊疗方案中提到的“消渴病及其并发症的毒损络脉病机”、“针对消渴病血糖难控的失眠、肥胖、抑郁、便秘等因素，采用稳糖安眠方、稳糖减重方、稳糖解郁方、稳糖通便方等”，这些理论不同于既往在课堂上学习的教科书理论，是集合了临床经验与循证医学研究的现代中医理论，需要住院医师结合既往所学知识，系统查阅古今文献，深入探讨理论内涵及临床外延，并做到熟练掌握。

(二)临床路径式教学流程化、系统化，提升教学效率。

住院医师规范化培训以多科室轮转方式开展教学，因每个科室轮转的时间有限，如何在有限的时间内使规培医师迅速全面掌握专科知识并临床运用，提高教学效率，是提升住院医师规范化培训质量的重要环节。传统教学以管理病床的床旁带教为主，教学实践中我们发现，由于患者的个体化病情、教师资历水平的不同、规培医师临床经验不足等原因，学生们最初接受到的专业知识是相对分散的，难于整合，且缺乏统一性及全面性。例如接诊糖尿病的患者，更多的关注“降糖西药有哪些”、“胰岛素如何使用”等问题，却忽略了中医诊疗思维的建立，这种散在的思维模式不利于短时间的教学实习。在中医内分泌科住院医师规范化培训开展临床路径教学工作，培训具有流程化、系统化的特点，有助于住院医师在较短的时间内迅速掌握重点知识及技能，使其对中医内分泌专业的重点病和常见病有规范化的认识和掌握。