OSCE评价以器官系统为中心的整合教学模式在医学本科生泌尿系统教学中的应用

欧阳南，沈 清，周 超

(重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

经典医学教育模式为学科为中心，分为基础医学、临床医学课程及临床实习教学三个阶段，优点在于系统性较强，但由于存在基础与临床分离，学科之间横向联系欠缺，易造成学生解决临床问题的分析能力缺乏。以“器官-系统为中心(Organ-System Based Learning,OSBL)”的课程整合，注重基础与临床的贯通，有助于培养学生建立以问题为中心的临床思维[1]。

客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)是多个国际医学机构考察医学生临床能力的工具[2]。考生需在规定时间内，通过多个考站，结合标准化病人(Standardized Patient,SP)，完成问病史、查体、诊断、处理等临床任务。OSCE通过对每个考生进行系统性评分，从而评价考生临床能力和职业精神。

我国整合医学课程改革处于探索阶段[3]，多数是部分课程的整合。重庆医科大学自2012年起开展整合医学模式改革的初步探索，为从基础课程到临床教学的全程贯通。2018年开始，将该模式推广到所有临床医学本科生教学中。本研究以重庆医科大学临床医学五年制学生为研究对象，开展器官系统为中心的泌尿系统整合课程，并采用OSCE考试—客观评价及问卷调查—主观评价结合的方式，比较传统分段式教学与整合教学方式的效果。

一、 研究对象及方法

1.研究对象。重庆医科大学2015级临床医学五年制本科生共108人为实验组，以2014级临床医学五年制本科生共113人作为对照组。

2.研究方法。对照组：采取传统以学科为中心的教学方法，内、外科等单独授课，理论课程结束后先后进入内科、外科实习阶段。实验组：采用以器官系统为中心的多学科联合教学体系，基础与临床课程相结合。泌尿系统教学按照以下教学大纲进行教学：泌尿系统解剖与生理，泌尿系统疾病常见症状与体征，泌尿系统疾病的常见诊疗技术，泌尿系统常用药物，常见泌尿系统疾病，上午理论教学，下午于肾脏内科及泌尿外科病房开展相应内容见习及早期临床技能教学。

3.评价方法。采用OSCE考试及问卷调查方法评价教学效果。OSCE考试设置4个考站，采用SP病人,进行问诊、查体、诊断及处理。OSCE考试评价指标：(1)问诊技巧；(2)体格检查能力；(3)临床思维能力；(4)医学人道关怀与职业精神；(5)OSCE总成绩。问卷调查包括学生学习的主动性、教学满意度评价。

4.统计学方法。采用SPSS 13.0软件，两组比较用t检验。

二、结 果

1.两组学生OSCE成绩的比较结果如下(见表1)。结果显示，实验组学生的OSCE总成绩、查体能力及临床思维能力显著强于对照组。问诊能力和医学人文关怀方面，两组学生能力接近。两组学生OSCE总成绩均在71～80分数段的人数最多，但实验组81～90分数段的学生较多，而对照组61～70分数段学生较实验组多，两组在成绩分布上有较大差异(见表2)。

表1 两组学生OSCE成绩的比较分)

注：*表示与对照组比较，有显著性差异，P<0.05

2.两组学生自我评价比较结果如下(见表3)。对照组有效回收率92.92%。实验组91.67%。每项评分总分10分，10分为十分赞同，0分为不赞同。实验组学生学习主动性及学习兴趣较对照组显著升高，而学习负担压力显著降低。

表2 两组学生OSCE总成绩分数段的比较 (%)

表3 两组学生自我评价的比较分)

注：*表示与对照组比较，有显著性差异，P<0.05

3.两组学生对教学的满意度比较结果如下(见表4)。对照组有效回收率92.92%。实验组为91.67%。每项评分总分10分，10分为很满意，0分为非常不满意。学生认为传统以学科为中心的教学方式更易于接受，而器官系统为中心的模式教学信息量更大，结果有显著差异(P<0.05)。两组学生认为教学内容方面无显著差异。

表4 两组学生对教学的满意度的比较分)

注： *表示与对照组比较，有显著性差异，P<0.05

三、讨 论

医学学科的高度综合日益明显，医学生临床工作能力的培养亦更加受到重视。世界医学教育联合会，提出了“课程计划应将基础学科与临床学科整合”[4]。以器官-系统为中心的整合教学模式强调基础与临床课程融合，打破学科界限，有助于学生将某一系统的疾病发生、发展及治疗等知识点融会贯通，培养创新精神和综合能力。以泌尿系统教学为例，整合课程首先介绍泌尿系统的正常解剖结构及生理功能，再到异常的结构和病理生理，从疾病的发生发展，到临床表现及转归如何，治疗方案如何选择等，最后理论联系实际，在临床实习教学中将知识点加以巩固，让学生充分认识正常-异常-病因-诊断-用药的过程，早期接触临床。

本研究应用OSCE考试系统，在临床医学本科生中，比较以学科为中心的医学模式和以器官系统为中心的教学模式的效果。OSCE结合SP 病人，使得每个学生面对的是同一病人、同一疾病，因此评价的结果更标准、更客观、更稳定[5-6]，研究发现，实验组学生在查体能力、临床思维能力及职业精神方面优于对照组学生。临床工作的本质是以病人和疾病为中心，参与以器官系统为中心的教学模式的学生，其临床技能和思维能力均有所提高，能够更好地适应临床实践工作。

在学生自我评价方面，采取以器官系统为中心的教学模式，有助于提高学生的学习兴趣和自主性，这点与其他研究结果相似[7-8]。同时，学生认为传统教学方法，学习负担更重，这可能是由于以学科为中心的课程，存在重复教学。例如，在血尿查因的传统教学中，内科学与外科学均会从不同角度进行讲述，而重点不同，导致学时增加。以器官系统为中心的教学方法，避免了类似问题发生。

对于教学效果的评价，学生认为两种教学模式的教学内容相似，但以器官系统为中心的教学模式更难以适应。传统医学教育方法强调掌握及记忆知识点，而以器官系统为中心的教学模式更注重知识点串联，学生需要时间及改变思维方式来适应新的教学模式，同时该教学模式对教师也提出了新挑战，需要教师调整授课策略，由知识点灌输转变引导学生自主学习。

本研究初步证实：以器官系统为中心的教学模式有助于提供学生的临床思维能力、学习主动性及兴趣，但学生需要更多时间适应。以器官系统为中心的整合教学模式有助于培养学生以病人为中心的思维方式，提高学生分析和解决问题的临床实际能力，是值得提倡的教学理念。