标准化病人在中医内科临床技能教学和考核中的应用

殷霁虹，李富龙，陈咸川

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

中医内科是一门以临床实践为主综合性学科，目的是提高学生的临床技能，能将所学的基础知识灵活运用在临床实践中，提高解决实际问题的能力。传统的教学和考核都是以理论为主，很难反应学生的临床技能及医患沟通能力等。

标准化病人(Standardized Patients,SP)又称模拟病人，是非医院工作的正常人经过培训后，能完整、逼真、准确地模仿病人的临床表现、体征和病史，同时充当病人、评估者和指导者3种角色[1]。自从Barrows和Abrahamson在1964年首次提出标准化病人后，美国、加拿大的很多医学院校已将SP广泛应用于临床教学、课程评估和技能认证中[2-3]。

我国在纽约中华医学基金会赞助下，由浙江医科大学、华西医科大学、九江医学专科学校三校协作，从1993年开始，启动将SP引进国内的医学教育[4]。我国的SP主要来源有3种，一种是招聘的非医疗工作的正常人，一种是学生，一种是教师或者医生，标准化病人教学更能客观的评价考生运用临床知识能力以及临床操作水平，同时SP为学生提供反馈已经成为标准化教学的有机组成部分[5]。

我院不断学习和总结国内、外高等医学院校的成功经验，积极探索标准化病人教学模式在中医内科临床技能教学和考核中的应用，将会更好解决实际教学中临床病例缺乏、模拟性、可重复性的教学问题。

对薄层色谱进行了方法学研究，分别对供试品溶液制备、薄层板、展开系统进行了考察。分别采用不同提取溶剂（甲醇、无水乙醇、正己烷各10 mL），不同展开系统〔石油醚（60～90℃）-乙酸乙酯（20∶1）；石油醚（60℃～90℃）-丙酮（9∶2）〕，不同显色方式（喷以10%硫酸乙醇溶液，105℃加热至斑点显色清晰；喷以5%对二氨基苯甲醛的10%硫酸乙醇溶液，105℃加热至斑点显色清晰）进行操作实验。结果表明，采用本法所得的薄层色谱斑点清晰、一致，且操作简便易行。

一、研究资料及方法

(一)研究对象。

选取上海中医药大学2016年1月—2016年7月进入岳阳医院实习和规培的临床医学生(包括七年制，七年制转八年制，五年制)80名为研究对象。随机分为2组，每组40人，对照组采用传统的临床带教为主的教学方法，实验组采用SP教学法进行临床教学。

(二)标准化病人的招募。

选取内科中青年教学骨干4名，组成标准化病人培训小组，带教老师在本研究开始前均取得上海市住院医师规范化培训证书[6]。

(三)师资配备。

招募我院2012级临床医学专业学生5名作为SP，SP应具备三个基本素质：(1)记忆力好，每次考核结束能根据学生的表现，当场给予学生反馈意见，并完成SEGUE量表；(2)具有一定的表演能力，能逼真地表现患者的神情、语态和动作，确保每次表演的一致性；(3)诚信、守时、可靠[6]。

实验组安排2名指导老师，每周进行一次SP教学，一共12周。采取小组学习的方式，分4组，每组10人，由1名SP进行培训。每次培训时，每位学生都对SP进行问诊、查体、分析研究病例、诊断及治疗、人文关怀等问题，SP及带教老师应对医学生的表现进行反馈，指出其中的缺陷与不足，以便及时改进。SP可以在不同小组之间轮回应用。对照组安排2名指导老师，分4组，每组10人，每周每位学生作为主问者，在门诊或病房与1名患者进行面对面交流，共12周。

(四)研究方法。

那一声饶哥是在服装厂喊出来的。那是几年后她和饶哥的一次邂逅，当着服装厂宣传科的那么多人，那么多姐妹，那声脆脆的饶哥就脱口冲了出来。饶哥最初是懵懂的，看见一个女孩儿垂着头，一缕刘海拢在耳际，白晰的耳垂从黑发中拱出来，像两颗刚出头的嫩笋，一双小乌眼明晃晃地照人，细脖子白白净净。饶哥先是卡了，后来听见女孩说：“小秋啊，我是小秋啊。”但饶哥还是愣着，好久，在小秋的又一次提醒后，被叫做饶哥的饶建才醒过来，马上惊喜地看着麦小秋，麦小秋还仄着头，亮亮的额头快要抵到了胸前。

(五)考核方式。

考核完成后，实验组发放调查问卷40份，收回40份，学生总体评价非常好(见表2)。

(六)统计学方法。

随着社会经济的发展与进步，标准化工作逐渐受到社会各方的关注，标准一词也多次出现在政府工作报告中。近年来，各省市标准化研究机构承担着越来越多的社会公益服务和标准技术推广的工作，在发展过程中各自的业务能力及品牌效应也逐渐拉开了差距。目前国内有大约300余家从事与标准技术相关工作的标准化研究机构，本文选取其中32家，从标志、名称、门户网站、微信公众号等方面探讨各标准化研究机构品牌的形象设计情况。

两组的成绩分析表明，实验组问诊和查体成绩明显较高，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组人文关怀的成绩虽高于对照组，但两组差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

二、研究结果

(一)两组SP考核结果。

到了后半夜，小虫才回来。玉敏提心吊胆地坐在床上等小虫，脑子里像打架似的，想小虫对自己果真太好了，想自己嫁给小虫是对的，想以后要好好体贴小虫。小虫没文化，可小虫讲义气，有良心。玉敏感动得想流泪。

表1 两组问诊、查体及人文关怀的考核结果分)

(二)SP教学反馈结果。

培训结束后，实验组发放调查问卷，两组学生均参加客观结构化临床考试(OSCE)和SP考核，带教老师及SP均对学生的中医内科临床技能考核进行客观评分，分别为问诊100分，体格检查(查体)100分，人文关怀100分，比较实验组与对照组的差异。

本试验19个华南型黄瓜材料其中18个优良新组合为四川省农业科学院园艺研究所选育，对照燕白黄瓜为重庆市科光种苗公司产品，所有材料统一种植于四川省郫都区四川省农业科学院科研基地。于 2018年11月22日播种，2月13日定植大棚中，行距65 cm，株距35 cm，试验小区厢宽1.3 m，长3.5 m，种20株，设两重复，顺序排列；栽培管理条件一致；于采收高峰期的4月16日和4月23日分两批提供试验品。参试果实采于植株中部，一致性较好，表面无损伤、无病虫为害。原料采摘后2 h内送达实验室，处理前于10 ℃冷库中放置24 h。

表2 实验组对SP教学反馈结果 [n(%)]

三、讨 论

中医内科临床技能教学最大的特点就是实践性很强，其目的是让学生掌握临床常见病、多发病的诊断和治疗，培养正确的医学伦理观念和临床思维能力。中医内科临床教学中，由于病患、场地以及社会、法律方面的限制，学生与真实病人接触有限，以课堂讲授为主的传统教学模式不能满足培养高素质人才的需要。SP可弥补这些缺点，我院在中医内科临床教学中引用SP教学模式，取得了显著的效果。

表1结果表明，实验组的问诊和体格检查成绩明显高于对照组，说明SP教学具有传统教学不可替代的作用，每位学生面对同样的病人和病情，减少主观因素的影响，提高了评估结果的可靠性和一致性。同时让学生扮演SP，也可提高扮演者对疾病的认识和理解，从而提高他们的临床技能。实验组人文关怀的成绩虽然高于对照组，但两组差异无统计学意义，这个可能是学生面对真实的患者也能表达自己的专业素养和人文素质有关。

表2结果表明，SP教学还有如下明显优势：(1)激发学习兴趣：学生们自己扮演SP，通过这种表演式的方式进行学习和互动，提高学习积极性。(2)提高临床技能：SP可提供规范化的体格检查，医生在做体格检查时，有效避免临床实际操作过程中的道德和隐私问题。(3)提高医患沟通能力：SP教学模拟真实临床环境，重视问诊和查体技巧的系统训练，首先，医学生自我介绍，简单询问患者信息，与病人进行眼神和肢体交流，消除患者顾虑，建立良好的互动关系；其次，学生查体过程中，要洗手暖手，尊重患者隐私，言行举止得体，动作轻柔等，通过多次的系统训练和考核，提高了医学生的临床沟通能力和人文素养。(4)提高团队协作能力：SP充分扮演患者、考官、指导者三种功能。扮演病人的同时，对学生的考核进行监督和反馈，通过大家的共同努力，完成教学目标，提高团队合作能力。

尽管SP教学能提高医学生中医内科临床技能、沟通交流、人文素养和团队合作的能力等，且一定程度解决了临床教学资源的不足，缓解就医环境和医学院教学任务之间的矛盾，但也有其局限性，如： (1)毕竟SP不是真正的病人，简单的病史和体征SP可以模拟，但某些阳性体征，如湿罗音，哮鸣音，以及中医症候的舌象、脉象等都难以演示；(2)SP案例多为典型病例，学生从中掌握的实际经验有限，而且SP并不是真正的患者，很难完全模拟病人的情感和状态；(3)合格的SP要确保每次表演的标准性和一致性，这个需要耗费教师和学生的很多课外时间。今后在临床教学工作中应逐步完善该项方法，培养符合中医药学术发展需要的知识、素质、能力全面发展的高素质人才。