导师制在内科住院医师规范化培训中的实践及探索

毕书红，唐 雯，王 冠，张 祺，张爱华

(北京大学第三医院，北京 100191)

2013年12月31日，国家卫生计生委联合七部委出台《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，要求在全国范围内推行住院医师临床规范化培训[1]。自此，住院医师规范化培训工作全面展开。其中，采用“导师制”方式进行培训，是近年来很有特色的培训方式，是促进素质教育和个性化教学的有效手段[2]。

“导师制”教学模式起源于14世纪英国牛津大学和剑桥大学，在两所大学八百年的历史过程中，扮演着不可或缺的重要角色。这种一对一的教学模式是发展学生智力最有效的途径之一[3]。在我国，住院医师导师制是作为人才培养的模式引进，目前尚处于起步和探索阶段，有很多内容和问题需要进一步完善[2]。本研究对内科规范化培训的住院医师进行调查，了解住院医师导师制培训的现状，以及对可能影响“导师制”培训效果的因素进行分析。

一、对象与方法

(一)调查对象。

选取2018年5月—8月在我院进行规范化培训的内科住院医师问卷调查。并选取研究生医师参加。同时选取3名住院医师导师，5名住院医师进行访谈。访谈内容包括：对住院医师导师制的认识，调查影响住院医师导师制效果的因素。

(二)调查问卷。

设计“导师制在住院医师规范化培训的调查问卷”，问卷内容包括现况调查，导师对住院医师培训的内容，临床科研能力的培养，以及存在的问题等方面。问卷由内科住院医师进行现场填写及意见反馈。

(三)统计学方法。

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。采用描述性分析和2检验。P<0.05表明差异有统计学意义。

二、结 果

(一)一般情况。

内科住院医师40人，研究生医师30人参与此调查。现场问卷填写及回收率100%。两组人员基本情况如下(见表1)。住院医师组年龄略长于研究生医师组。研究生导师以主任医师为主，住院医师导师，以有经验的副主任医师为主，是我院教育管理部门统一安排，以方便住院医师规范化培训。

表1 住院医师及研究生医师基本人口学资料

(二)导师对住院医师培训的内容。

医师与其导师定期见面是住院医师规范化培训的重要形式。住院医师与导师见面，2周一次和1月一次者，占42.5%，而研究生医师此比例为76.7%，研究生医师与其导师见面比住院医师组频繁。

住院医师与导师见面时间在半小时～1小时者，比例为27.5%，研究生医师此比例为66.7%。62.5%住院医师与其导师见面的时间要短于半小时。研究生医师与导师见面时间较住院医师要长一些。

住院医师导师指导以临床知识为主，此比例高于研究生组(85.0% vs 43.3%，P<0.05)，科研训练上要低于研究生医师组(47.5% vs 93.3%，P<0.05)。指导环节上，包括有书籍推荐，导师有针对性的布置下次讨论的内容及作业，被培训者提前有针对性的准备见面讨论的内容等。在住院医师组，上述情况均低于研究生医师组(P<0.05)。导师对研究生医师的指导在细节上更有针对性(见表2)。

(三)导师对住院医师的科研培训。

目前的临床科研培训包括文献阅读及综述，参与临床研究，参与课题申请以及国内会议培训等。导师在临

表2 导师对住院医师及研究生医师培训的内容 (%)

床科研指导上，研究生医师组比住院医师组要多(P<0.05)(见表3)。

表3 导师对住院医师及研究生医师的科研培训 (n)

(四)住院医师及研究生医师对导师制的评价。

两组医师均认为导师制对学科兴趣激发，能力提高有帮助(见表4)。文献检索能力作为临床科研能力的一部分，研究生医师组认为导师帮助更大，比住院医师组更显著(100% vs 72.5%，P<0.05)。

表4 住院医师及研究生医师对导师制的评价 (n)

(五)影响住院医师导师制效果的因素。

住院医师及其导师临床工作繁忙是影响住院医师导师制效果的首要因素(见表5)。学习目标及内容不具体亦为影响导师制效果的重要原因。后者在住院医师组比研究生组更显著，这可能与研究生毕业时有文章和课题要求，而规范化培训住院医师目前没有这方面要求有关。另调查显示，住院医师临床工作时间每周为(56.6±12.0)小时，研究生医师每周工作间为(59.3±12.8)小时。

表5 影响导师制效果的因素 (%)

(六)访谈结果。

导师及住院医师均反映，住院医师导师制实施过程中，临床工作忙，无论导师或学生，均力不从心。学生坦言，“和导师约好了时间，不是我忙就是老师忙，见一面实在太不容易了”。老师坦言，“分身无术，没有时间思考”。同时导师和住院医师也认为，每次见面交流没有特别的主题内容和目标。

三、讨 论

住院医师规范化培训是指医学毕业生接受以提高临床能力和综合素质为主的系统、规范的培训[4]。它在医学院校基础教育和继续医学教育之间起到重要的桥梁作用[5]。实行住院医师“导师制”，是近年来很有特色的培训方式。然而目前住院医师“导师制”尚处于起步和探索阶段[2]。

本研究结果显示：(1)住院医师及研究生医师对“导师制”比较认可；(2)与住院医师组相比较，研究生医师组与其导师交流更频繁，交流内容比较明确；(3)导师对住院医师指导更侧重于临床知识，对研究生医师指导更侧重于临床科研能力方面；(4)住院医师及其指导老师临床工作繁忙是影响“导师制”培训效果的主要因素，学习目标不明确是影响培训效果的另一重要因素。

研究发现，住院医师认为导师制对于提高医师能力以及激发学科兴趣均有帮助，无论在提高临床、教学、科研以及英文能力方面。此研究结果提示住院医师“导师制”教学方式是有效的，这与其他一些研究结果相似[6-7]。浦筱雯和陆琴等研究提示“住院医师导师制”培养是住院医师培养的新途径和有效方式[6]。而赵庆斌等也报道，采用导师制教学明显提高了住院医师规范化培训的理论、实践、技能操作水平，提高了住院医师培训质量[7]。

“导师制”的实施需要师生双方定期的见面和经常的交流，这是运行导师制的基本需要[8]。本研究结果提示无论住院医师及研究生医师都会与其导师不定期见面进行交流，研究生医师组要比住院医师组与其导师交流更加频繁，交流时间上也要更长一些。

导师对于医师的培训内容上，在住院医师组，导师的指导更侧重于临床知识，导师对研究生医师指导则更侧重于临床科研能力方面。何新华等在“我国住院医师规范化培训导师制的现状分析”中曾提出传统规范化培训中的一些问题，如“不注重临床科研能力的培养”[2]，与本研究结果有相似。如何将研究生中的临床科研思维能力培养与住院医师的临床培养进行有机整合具有一定的重要性。

影响“住院医师导师制”效果的主要因素是住院医师和指导老师临床工作繁忙。调查中显示，住院医师临床工作的时间超过每周40小时的工作时间。在一些研究中，有一些培训基地科室往往更多地把参加培训的住院医师当作临床劳动力来用，而忽略了对住院医师的指导和素质的提高[9]。另一方面，指导老师本身临床工作比较繁忙，同时又有教学和科研方面的压力。无论从学生，以及指导老师方面，均没有足够的时间和精力进一步交流和学习，大大影响了住院医师“导师制”运行的效果。如何更加合理的安排医师的时间，保证一定的时间让师生更好的学习和交流，是值得进一步思考的现实问题。

影响“住院医师导师制”效果的另一个重要因素是学习内容不具体和目标不明确。导师对住院医师的指导相对比较松散，学生无需向导师上交论文，师生何时见面，讨论什么话题，都没有明确的目标性，比较随意。而研究生与其导师的见面交流有比较明确的内容、目标。因此，研究生医师与其导师的交流也更加有效。

在导师制中，学生准备材料、整理思路和执笔写论文的过程正是导师的目标所在。理想的导师教学是学生思考给定的主题，之后能发现主题的旨趣何在，又能明了还要做出哪些努力[10-11]。目前在研究生导师教育教学中有明确的课题项目，如果能在住院医师导师制教学中提出明确的目标和主题，可能对于探索更有效的住院医师导师制会更有帮助。

总的来说，本研究结果提示，住院医师“导师制”是比较好的教学方式，对于提高医师的综合素质有较大的帮助，导师对于住院医师的临床科研能力培训较少，培训医师及指导老师临床工作繁忙是影响“导师制”培训效果的主要因素，而学习内容和目标不明确是影响培训效果的另一重要因素。