无先前已知心脏病儿童的电轴左偏

, , Bryn Cnnon, , Jonthn , , Mihel Akermn, , ,,, nd Wkel, ( Peditri Crdiology, Deprtment Peditri nd Adolesent Mediine, Hert Servies, Deprtment Crdiovsulr Diseses, nd Deprtment Moleulr Phrmology nd Experimentl Therpeutis nd Windlnd Rie Deth Genomis Lortory, Myo Clini, Rohester, Minnesot)

研究背景在儿童中，电轴左偏与一些特殊类型的心脏病理有关，许多患儿在婴儿期得到确诊；但目前尚不清楚无症状的电轴左偏儿童的心脏病发生率，也不清楚这类儿童需要做哪些其他检查。

研究新知本研究确认，无先前已知心脏病的电轴左偏儿童可能存在合并心脏病的危险因素，这些危险因素可以帮助临床医师在偶然发现电轴左偏时，决定哪些患儿应做进一步的检查。

1 背景与目的

儿科医师在心电图(ECG)上发现异常QRS轴时，提示患儿可能罹患先天性心脏病(HD)。目前已建立了基于年龄的儿科平均额面QRS电轴常模值，当心室综合电向量较常模值更偏向于负值，即在心电向量图上逆时针旋转时，就会发生电轴左偏。

电轴左偏在儿科人群中相对并不常见，但与以下特定类型的心脏病理有关，如三尖瓣闭锁、房室间隔缺损和Wolff-Parkinson-White综合征。在发现电轴左偏的婴儿时，应高度怀疑先天性HD，一般需要进行超声心动图检查。然而，目前有关婴儿期后无症状儿童发生电轴左偏的临床意义的文献却很少，由此可能导致过度检查或检查不足，从而无法排除HD。

本研究旨在对无已知HD但存在电轴左偏现象而可能需要做进一步心脏检查的儿童进行分层分析，从而判断哪些患儿应做进一步的检查。

2 方法

对梅奥诊所的电子病历开展回顾性分析，以确定2002年1月至2014年12月ECG发现电轴左偏(QRS额面电轴为0°～-90°)证据的≥1岁至<18岁的患儿。研究排除在首次进行ECG检查之前就已知患有HD(包括离子通道病)的患儿，排除左束支传导阻滞、心室起搏节律、宽QRS心动过速中出现电轴左偏的患儿，心脏移植术后发生电轴左偏的患儿。将首次发现电轴左偏的ECG纳入分析。

分析患儿的人口统计学资料、平均额面QRS电轴、心脏扩大或房室肥大的ECG证据、心脏检查结果、超声心动图检查结果、随访时间和结局。对患有新HD的患儿亚组，复习HD的类型和ECG检查指征。

3 结果

共纳入296例患儿，年龄1～17(10.8±4.6)岁，其中男性181例(61%)，平均额面QRS电轴为-24°±22°，平均随访时间为(3.9±3.7)年。158例(53%)患儿接受超声心动图检查，这些患儿的年龄较未做超声心动图的138例患儿更小(10.2岁vs11.4岁，P=0.02)，QRS电轴更偏于负值(-29.0°vs-8.7°，P<0.000 1)，随访时间更长(4.6岁vs3.2年，P=0.001)。由于无法对未做超声心动图的患儿是否患有HD进行验证，因此本研究的亚组分析主要针对接受超声心动图检查的患儿。

表1显示，158例接受超声心动图检查的电轴左偏患儿的HD亚型。

图1显示，与接受超声心动图检查但未患HD的134例患儿相比，HD患儿的平均QRS电轴负值更显著(-41.9°vs-26.7°，P=0.002)。图2显示，更有可能出现QRS电轴≤-42°(58%vs26%，P=0.003)、ECG表现为心室增大或肥大(38%vs5%，P<0.000 1)、心脏体格检查异常(75%vs8%，P<0.000 1)。

表1 无先前已知HD的电轴左偏儿童的HD亚型

图1 HD患儿与非HD患儿ECG平均额面QRS电轴的比较

HD患儿的平均随访时间显著长于未患HD的患儿(6.5年vs4.3年，P=0.006)。77%(103例)未患HD的患儿随访时间≥1年，这些患儿在随访期间均未发生HD或因心脏原因而死亡。同样，未接受超声心动图检查的患儿(138例)在随后(3.2±3.5)年的随访期间，也未发生HD或因心脏原因而死亡。随访期间，HD亚组中有2例(9%)患儿因心脏原因而死亡，其中1例限制性心肌病患儿接受心脏移植术后在16岁时发生心源性猝死，另1例患有肥厚型心肌病的患儿在21岁时死于心律失常。

图2 HD与非HD患儿心脏体格检查异常、心腔增大或ECG显示肥厚证据、平均QRS电轴≤-42°的比较

4 结论

在无症状的患儿中发现的单纯电轴左偏可能并非一定要做进一步的心血管检查，特别是如果没有合并其他发现的时候。如果临床医师发现电轴左偏患儿有下列3个指标中的至少2个时，应考虑进行超声心动图检查：异常心脏查体结果、心腔扩大或ECG显示肥厚表现、QRS电轴≤-42°。

(赵趣鸣 译 刘芳 校)

英文原件请参阅：SCHNEIDER AE, CANNON BC, JOHNSON JN, et al. Left axis deviation in children without previously known heart disease[J]. Pediatrics, 2018, 141(3):e20171970.