不同术式CT引导下低温等离子消融治疗中老年三叉神经痛

赵 睿，王晨晖，王小平，唐元章，王 琦，杨立强，倪家骧

(首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053)

图1 CT引导下卵圆孔穿刺图(A)及三维重建图(B)

原发性三叉神经痛(idiopathic trigeminal neuralgia， ITN)是沿三叉神经分布区出现的疼痛综合征，病因不明，发病率约12.6/100 000～28.9/100 000[1-2]，疼痛剧烈，常被咀嚼、刷牙等日常生活动作诱发，严重影响患者生活。目前治疗ITN的主要方法为经皮穿刺三叉神经射频热凝术(percutaneous radiofrequency thermocoagulation, PRT)[3-4]。既往研究[5-6]多致力于寻找PRT的最佳温度以提高治疗ITN的有效率并降低术后面部麻木发生率，但术后面部麻木发生率仍大于80%，成为影响疗效的主要问题。近年来低温等离子技术应用范围逐渐扩大，既往回顾性分析[7-8]发现低温等离子消融技术可用于治疗神经病理性疼痛，并能降低术后麻木发生率或严重程度。本研究探讨CT引导下不同术式经皮三叉神经半月节低温等离子消融治疗中老年ITN的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月—2019年1月60例于我院就诊、>50岁ITN患者，男34例，女26例，年龄51～88岁，平均(64.5±9.6)岁。纳入标准：符合国际头痛学会ITN诊断标准；年龄>50岁；病程>3个月，药物治疗无效或不耐受；疼痛数字量表(numerical rating scale, NRS)评分≥4；三叉神经第Ⅱ支、第Ⅲ支及第Ⅱ、Ⅲ支分布区疼痛；首次接受三叉神经半月节微创手术。排除标准：精神疾病及不能配合研究者；凝血功能异常及感染等不适合接受微创手术者；严重系统性疾病，美国麻醉医师协会(American Society Anesthesiologists， ASA)麻醉风险评分表评分4级以上者。

将60例患者随机分为A、B组，每组30例。A组男18例，女12例，年龄(64.2±9.1)岁，病程(64.12±41.33)个月，NRS评分7.95±0.91；B组男16例，女14例，年龄(64.9±10.1)岁，病程(49.67±71.92)个月，NRS评分7.72±1.00。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Ingenuity Flex32 CT扫描仪为引导设备。对A组行固定消融时间法(定时模式)手术，B组以定效模式进行手术。

A组：于患者双肩部下方放置体位垫，使其头部保持稍微后仰，常规监测血压、血氧饱和度及心电图。患侧面部贴定位条，于CT引导下寻找患侧卵圆孔，并根据CT图像设计最佳穿刺路线。穿刺前静脉滴注阿托品0.5 g、舒芬太尼10 μg。于皮肤描记穿刺点，并以1%利多卡因局部麻醉，采用18G、150 mm长穿刺针穿刺卵圆孔后再次CT扫描，确定针尖进入卵圆孔(图1)。之后置入等离子刀头，连接神经刺激仪，给予50 Hz感觉刺激、2 Hz运动刺激，如小于0.5 V引起面部原疼痛区域异常感或肌肉收缩，则视为针尖穿刺位置适当，给予患者面罩吸氧，静脉给予丙泊酚(不插管)行全身麻醉，待患者意识消失后置入口咽通气道。采用“2挡”能量间断进行消融，每次30 s，共进行3次。之后拔出穿刺针及射频刀头，按压穿刺点止血并覆盖敷料，唤醒患者并观察无异常情况后送回病房。B组患者体位准备及穿刺同A组，术前根据患者一般情况加用咪唑安定3～5 mg，采用局部麻醉+镇静麻醉方式，不行持续性全身麻醉，仅在患者难以忍受疼痛时给予丙泊酚20～40 mg行间断全身麻醉，消融能量同A组，消融时间为30 s，共进行2次，之后询问患者面部是否出现麻木感，如未出现麻木感则再给予消融20～40 s，并重复上一步操作直至患者面部出现轻微麻木感，结束手术。

1.3 相关指标观察 分别记录2组患者术前和术后1天、7天、1个月、6个月NRS评分，术后6个月进行面部麻木分级并记录相关并发症。NRS评分为0～10分,0分为无痛、10分最痛。面部麻木分级：0级，无麻木；1级，存在客观麻木，即在不触摸情况下基本无麻木感；2级，存在主观麻木，即麻木与触摸无关，在不触摸情况下也能感受到麻木，但不影响生活；3级，存在主观麻木，对日常生活有影响；4级，痛性麻木，即麻木感受为刺痛感，严重影响生活。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料均符合正态分布，均以±s表示。采用独立样本t检验比较2组年龄、病程及NRS评分；采用单因素方差分析总体比较同组各时间点NRS评分，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组与B组患者性别(χ2=0.271，P=0.602)、年龄(t=0.295，P=0.716)、病程(t=-0.478，P=0.633)、术前NRS评分(t=-0.772，P=0.443)差异均无统计学意义。

2组患者均成功进行手术，术中无特殊情况发生。2组术后各时间点NRS评分均小于术前(P均<0.05)。术前、术后1天及术后7天时，2组NRS评分差异均无统计学意义(P=0.443、0.092、0.075)；A组术后1个月和6个月时NRS评分均高于B组(P=0.041、0.022)。见表1。

术后6个月面部麻木总发生率为91.67%(55/60)，无4级麻木。A组面部麻木0级5例、1级19例、2级6例、3级0例，平均(1.03±0.62)级；B组面部麻木0级0例、1级9例、2级12例、3级9例，平均(2.00±0.79)级；A组分级低于B组(t=5.298，P<0.001)。

2组术后6个月内均出现口腔溃疡、咀嚼肌肌力减退、温度觉敏化、颞下颌关节紊乱、耳鸣、面部深感觉减退及眼部症状，但组间差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

3 讨论

低温等离子消融术是近年来常用的微创手术方式，最初主要用于治疗耳鼻喉疾病[9]。低温等离子消融术利用多级射频在电极之间激发电介质(如盐溶液)中的电解质，生成带有能量的等离子体，后者产生化学活性的自由基，随后与有机组织发生反应，使其具有足够的能量打破分子间的化学键，导致组织在低温下溶解。低温等离子消融产生稳定的等离子层包裹工作电极，离子层厚度只有100～200 μm，仅对靶点及电极周围有限部位进行精确毁损，常用于治疗椎间盘源性疼痛、跟腱痛及痛性骨病。低温等离子消融技术治疗神经痛的效果较好[7-10]。PRT是治疗三叉神经痛的常规微创治疗方法，但术后麻木发生率高，且存在严重麻木、甚至痛性麻木，限制了其临床应用；尽管开发了术中电生理监测、测试最适温度等手段[5,11-12]，但仍未彻底解决这一问题，约5%的患者术后仍存在严重面部麻木。

本研究以常伴有慢性系统性疾病的中老年ITN患者为观察对象，分别给予定时模式、定效模式低温等离子三叉神经半月节消融术治疗。传统神经外科手术方式需要长时间全身麻醉及开颅操作，自身条件差的患者无法接受。低温等离子三叉神经半月节消融术可在短暂不插管全身麻醉或局部麻醉下进行，且手术时间控制在20～40 min，大多数患者可耐受。本研究患者接受短暂全身麻醉或局部麻醉+镇静处理，术中生命体征均平稳，均未出现麻醉相关并发症；对A组患者意识消失后置入口咽通气道，在保证呼吸道通畅的同时避免了不自主咀嚼肌运动造成的针尖活动及口腔损伤。本研究2组术前、术后1天及术后7天NRS评分差异均无统计学意义，术后1个月及6个月时A组NRS评分均大于B组，虽然术后1个月A组疼痛程度大于B组，但术后6个月时A组平均NRS为0.40±0.50，B组为0.06±0.32，2组均数均小于1。随访中多数患者表示无痛或偶尔出现过电样疼痛，频率及程度均较低，不影响正常生活，提示两种术式的治疗效果均较好，与前期研究[8]结果相符。B组消融方式更注重个体化选择，具体消融时间取决于患者反应，可能是术后早期疗效更好的原因。然而术后面部麻木仍无法避免，术后麻木总体发生率为91.67%。术后6个月时A组面部麻木分级低于B组，但未出现痛性麻木或麻木严重影响生活者。Li等[13]报道，半月节等离子消融后麻木发生率为44.4%。与之相比，本研究消融时间更长，麻木分级标准更加严格，可能是麻木发生率明显增高的原因之一。本研究B组面部麻木程度较A组高，与B组的术式有关，为保证手术效果要求患者面部无痛，并产生轻微麻木时停止消融，故麻木发生率高；但随访中发现患者通常表述面部麻木程度与出院时相同。张秀双等[14]对CT引导下半月节射频热凝ITN患者进行长期随访，发现术后3年疼痛复发率为16.8%，3级麻木者约21.9%(本研究3级麻木总发生率为15.00%，9/60)。

表1 2组患者各时间点NRS评分比较(±s，n=30)

表1 2组患者各时间点NRS评分比较(±s，n=30)

组别NRS评分术前术后1天术后7天术后1个月术后6个月F值P值A组7.97±0.961.40±1.130.43±0.500.33±0.480.40±0.502 232.641<0.001 B组7.77±1.040.90±1.120.37±0.250.08±0.280.06±0.321 755.598<0.001t值-0.772-1.716-3.559-2.693-3.265--P值0.4430.0920.0750.0410.022--

表2 2组术后6个月内并发症情况[%(例)，n=30]

本研究中2组患者均观察至术后6个月，并发症主要为口腔溃疡、咀嚼肌肌力减退、温度觉敏化、颞下颌关节紊乱、耳鸣、面部深感觉减退及眼部症状，均与三叉神经毁损有关。三叉神经是混合神经，包含感觉和运动神经，负责向中枢神经系统传递面部深浅感觉及支配咀嚼肌运动[3]。半月节毁损后可能出现面部感觉异常及咀嚼肌肌力减退，使用患侧咀嚼时可能发生口腔内损伤，进而形成口腔溃疡，此类并发症较多，需加以注意。三叉神经第Ⅰ支为眼支，包含泪腺神经，支配泪液分泌，泪腺神经受损后泪液分泌障碍、眼表微环境改变，可出现眼干等症状[15]；第Ⅲ支分支中有鼓膜张肌神经、耳颞神经颞下颌关节支，第Ⅲ支神经毁损后可出现颞下颌关节紊乱及耳鸣症状。

综上所述，定时模式及定效模式CT引导下经皮三叉神经半月节低温等离子消融术治疗中老年ITN效果均较好，术后面部麻木感均较轻。对于中老年ITN患者，选择术式时应考虑患者自身条件及要求，选择适合的术式。但本研究样本量少，随访时间短，有待进一步完善。