银屑病患者疾病负担和生存质量调查：基于网络的问卷调查

陈小兰 郑丽英 张昊 张建中 张春雷鞠梅 顾军 晋红中 史录文 韩晟

1北京大学医药管理国际研究中心 100191；2北京大学人民医院皮肤科 100044；3北京大学第三医院皮肤科 100191；4中国医学科学院 北京协和医学院 皮肤病医院理疗科，南京 210042；5上海市长海医院皮肤科 200433；6中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院皮肤科 100730

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，部分患者还伴发合并症，包括关节炎、心血管疾病和代谢综合征等，给患者造成较严重的经济和心理负担，并影响患者的生存质量［1］。目前，对于我国银屑病患者经济负担和生存质量的研究相对缺乏，尤其是全国大范围的调查研究。我们通过网络平台募集患者并进行在线问卷调查，对银屑病患者的直接和间接经济负担、生存质量进行分析，为改善银屑病患者生存现状提供依据。

对象与方法

1.研究对象及分组：2018 年7-9 月，通过“银屑病病友互助网”、“银友互助平台”微信公众号及各地区病友微信群，发布招募邀请，通过问卷星网站发布问卷，对纳入的患者进行在线调查。纳入过去1 年内曾在全国范围医疗机构内诊断或就诊的银屑病患者。纳入标准：①曾在医院确诊为银屑病的中国患者；②过去1年内医生曾给予处方药物或其他治疗手段；③截至2018 年5 月，年龄≥18 岁；④患者能独立完成问卷调查，且能保证提供数据的真实性；⑤患者对本次调查知情同意。排除标准：①合并其他皮肤病；②患有恶性肿瘤或其他系统重大疾病。本研究符合2013 年修订的《赫尔辛基宣言 》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html）的要求，所有患者对本次调查知情同意。

将银屑病患者按照皮肤病生活质量指数（dermatology life quality index，DLQI）分为两组，DLQI ≤ 10为轻中度组，DLQI ＞ 10为重度组［2］。

2.调查问卷：包括2个调查表，调查表1调查银屑病患者的人口学基本特征和疾病特征，追溯患者过去1 年的心理负担和银屑病相关的直接经济负担和间接负担等。调查表2 是DLQI 量表，采用简体中文版量表［3-4］，共10 个条目，涉及症状与感受、日常活动、业余休闲、工作和学习、人际关系、治疗6 个方面，每个条目 0～3 分，共 4 个等级，总分 0～30分，0～1分为没有影响，2～5分为轻度影响，6～10分为中度影响，11～20分为重度影响，21～30分为极重度影响。年总收入指银屑病患者过去一年的总收入，包括所有的收入来源。降低工作效率指银屑病患者因银屑病而导致工作效率下降。

3.质量控制：为保证纳入的患者符合标准，在正式调查开始前，设计一个银屑病患者测验，通过测验的患者才能进入正式调查。

居住地区分为东北地区、华东地区、华北地区、华中地区、华南地区、西南地区、西北地区和港澳台地区8 个地区，在募集后期，对样本数量偏少的地区实施倾向性募集，尽量保证各地区样本分布相对均衡。

在线收集调查问卷时，要求患者登录微信号才可进行问卷填写和正式调查，通过收集患者微信号辅助确认其来源，且1个微信号只允许提交1次，不能重复提交和修改，从而更好地保证被调查者符合我们的纳入排除标准。另外，为防止部分患者不认真填写问卷，我们要求患者填写问卷的时间≥1 min，否则问卷不能被后台审核通过。此外，设置问卷时要求必答题必须填写完整方可提交，防止存在缺失值。同时，对问卷中的单选题、多选题和填空题的选项和填写内容进行内容限定设置，以减少异常值的出现。

此外，我们通过产生随机数字的方法，随机抽取5%的问卷和患者，对患者进行一对一的微信回访，以对结果进行质量控制。最终，随机抽取回访25 例，其中，拒绝回访1 例，24 例配合回访，回访成功率96%。其中，5 例患者原本不会估算自身的BSA，经过回访时我们的指导，最终会估算BSA 并填写完整，其他调查信息在调查前后基本保持一致。

4.统计学分析：采用 SPSS20.0 软件进行统计学分析。两组间计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用非参数检验（Mann-WhitneyU检验）。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.人群基本特征：本次调查共募集符合纳入与排除标准的银屑病患者497 例，其中，轻中度组190 例（38.2%），重度组307 例（61.8%）。基本特征详见表1。497例银屑病患者的年龄［M（P25，P75）］为36（30，45）岁，男300例，女197例，居住地区以华北地区和华东地区为主，南方地区尤其是港澳台地区患者相对较少。医疗保险类型主要为城镇职工基本医疗保险（49.1%）和新型农村合作医疗（23.1%）。42.7%的银屑病患者家庭人均年收入为 1 万～5 万元，仅 13.9% ≥10 万元。轻中度组和重度组间年龄（Z=-1.0，P=0.30）和性别（χ2=0.1，P=0.75）的分布差异均无统计学意义，但医疗保险类型、居住地区、职业状态、教育程度和家庭年均收入的分布差异均有统计学意义（P＜ 0.05或0.01）。

银屑病分型中寻常型占82.7%，红皮病型、脓疱型和关节病型分别占6.4%、2.2%和6.0%，轻中度组与重度组不同型别分布差异无统计学意义（χ2= 5.2，P=0.27）。66.4%的患者会估算自身的体表受累面积（body surface area，BSA），33.6%的患者不会估算BSA。

2.直接经济负担和间接成本：见表2。在过去1年内，患者因银屑病的年总支出占年总收入百分比［M（P25，P75）］为20%（8%，50%），重度组为30%（10%，50%），高于轻中度组［10%（2%，30%），Z=6.3，P＜0.01］。重度组总支出及门诊总费用、自行治疗或护理费用、交通费三项费用也均高于轻中度组，且差异均有统计学意义（P＜0.01），但两组住院总费用差异无统计学意义（χ2=2.3，P=0.51）。在过去1 年内的总住院率为21.3%，重度组住院率高于轻中度组（P＜ 0.01）。

497例银屑病患者的年请假/缺勤天数、年家属陪护人数、年家属陪护总天数、年家属相关交通费见表3。重度组年请假/缺勤天数高于轻中度组，年家属陪护人数、家属年均陪护总天数和年家属交通费也均高于轻中度组（均P＜0.01）。重度组307例中，147 例（47.9%）因银屑病失业，而轻中度组190 例中有37 例（19.5%），两组差异有统计学意义（χ2=40.6，P＜ 0.01）。重度组160 例中，142 例（88.8%）因银屑病降低工作效率，而轻中度组153例中有87例（56.9%），两组差异有统计学意义（χ2= 40.5，P＜0.01）。

表1 497例银屑病患者基本特征［例（%）］

3.心理负担：在过去 1 年内，89.1%的患者因银屑病而有精神压力，77.5%因银屑病遭受过歧视，11.1%曾寻求过心理治疗，34.0%曾因银屑病有过自杀倾向，4.6%实施过自杀行为。

重度组心理负担方面的多数指标值高于轻中度组，包括精神压力、遭受歧视、自杀倾向、实施自杀行为的发生率（均P＜0.01），但两组在是否寻求心理治疗方面的分布差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

4.生活质量：497 例银屑病患者的DLQI评分［M（P25，P75）］为14（8，19）分；DLQI各分项评分中，症状与感受评分为3（2，4）分，日常活动评分为3（2，4）分，业余休闲评分为3（2，4）分，工作和学习评分为1（0，2）分，人际关系评分为2（1，4）分，治疗评分为2（1，2）分。

497 例患者中，银屑病对生活没有影响者为39例（7.8%），轻度影响者34例（6.8%），中度影响者117 例（23.5%），重度影响者234 例（47.1%），极重度影响者73 例（14.7%）。

表2 银屑病患者过去1年直接经济成本［例（%）］

表3 银屑病患者过去1年的间接成本

表4 银屑病患者心理状况［例（%）］

讨 论

国外对银屑病患者的直接经济负担研究相对较多，但国内比较有限，国内文献报道的年均直接经济负担为6 452～11 362 元［5-6］，本研究中患者因银屑病的年总支出≥10000 元者占38.6%。为减少各地区消费水平差异的影响，本研究增加了患者因银屑病的年总支出占年总收入百分比指标，结果显示，该指标中位数为20%，表明银屑病患者的经济负担情况不容乐观。国内一项调查显示，银屑病对工作或学习有影响的患者占总患者的80.1%，在受影响的患者中，导致收入减少者占74.3%，导致失业或休学者占6.9%［5］。本次研究采用请假/缺勤天数、家属陪护人数和失业率等量化指标，能更直观地评价患者的间接负担。此外，本研究显示，多数患者因患银屑病而遭受歧视和精神压力的困扰，有少部分患者有过自杀倾向甚至实施过自杀行为，但寻求心理治疗的患者比例却不高。国外一项对265 例银屑病患者的调查显示，32%的患者抑郁筛查呈现阳性［7］。因此，患者的心理负担更需得到关注。

BSA 主要用于评价皮损面积，方法比较简单，因此既往研究较多采用BSA 对患者进行不同严重程度分组［8］，但缺点是变异较大。采用DLQI 评价对患者自身生活质量的影响，方法相对复杂。本研究是按DLQI 进行分组，因为尽管我们做了BSA 估计方法的宣传和教育，但是仍然有较多患者不会估算自身BSA 情况，导致收集的问卷中BSA 值缺失较多。

本研究的优势为在线网络调查，我们还通过多种质控措施尽可能控制问卷的质量，尽量保证研究结果的真实可靠。此外，我们按居住地区募集患者，募集范围广，全国8个地区都有患者纳入，保证样本具有较好的代表性。另外，本次研究同时调查患者的直接经济负担、间接负担、心理负担和生存质量，内容相对更全面，且样本量更大。以往部分研究多数只调查了直接经济负担或生活质量，样本量150～383例不等［6，9］。但本研究也存在一定的局限性：首先，本研究收集患者过去1 年的经济负担情况，部分患者通过回忆给出估算数据，因此存在一定的回忆偏倚；其次，本研究中募集的患者以生活质量受到重度及极重度影响者为主，使样本代表性可能存在一定偏倚，从而可能对疾病经济负担和心理负担等情况有所高估；此外，居住地区选择存在偏倚，募集的患者居住地区分布不够均匀，可能是不同地区患病率不同或地域发展水平不同等原因导致上网参与调研的患者数量不同所致。

本研究表明，银屑病给患者带来较沉重的经济负担和心理负担，也降低了患者的生活质量，同时，银屑病患者的生活质量越差，疾病负担越重。医疗卫生机构应重视银屑病患者，尤其是生活质量受到重度及极重度影响的银屑病患者的经济及心理负担。与此同时，加强银屑病的宣传教育，增加公众及患者对银屑病的了解，减少公众对银屑病患者的歧视，进而减轻患者的心理负担。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突