谈公立医院全面预算存在的问题和对策

李紫昌

（桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001）

一、全面预算管理的重要意义

全面预算管理已成为实现医院科学管理的关键手段,也为医院绩效考评提供了非常重要的依据。公立医院要想求得生存与发展,必须要学会驾驭市场,充分利用科学的全面预算管理手段,优化资源配置。

（一）有助于建立和完善医院管理制度

公立医院改革的目标是构建明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明的公立医院服务体系。有效实施全面预算管理可以建立科学规范有效的公立医院管理体制，补偿机制、运行机制和监管机制。有助于完善医院监督管理机制，促使公立医院良好运行，为群众提供安全有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

（二）有助于完善医院内部机制

实行全面预算管理有助于完善医院内部决策机制，完善院长负责制，有助于实施院务公开，推进民主管理，促进医院管理的制度化、规范化和现代化。全面预算管理可以使医院的责任体系、组织体系、指标体系、制度体系更加完善，可以使医院的各项工作融合在一起，有效避免出现各自为阵的现象，提供工作效率，达到医院资源合理配置的目的。

（三）有助于医院战略目标的实现

实行全面预算管理就是要确保医院战略目标的实现，医院管理需要站在战略的高度来考虑未来发展，医院在制定预算管理制度时，才能有宏观的把握、方向的指引，全局的考虑，才能更有效地规范医院的发展。预算管理控制在战略目标与战略执行之间起着桥梁作用，通过对医院的战略目标的层层细化而形成的预算，可使预算责任分解，将战略和战略实施联系在一起，有助于医院战略目标的实现。

二、公立医院全面预算管理存在的问题

（一）全面预算管理缺乏全面性，意识薄弱

预算可以说是控制范围最广的技术，因为它关系到整个组织机构，而不是其中的几个部门，但是部分医院管理者和员工却认为预算是财务部门的工作，与他们关联不大。实施预算约束性太强，限制他们资金使用，觉得没有必要实施。预算编制工作最后变成了财务部门自娱自乐，导致编制的预算脱离实际，无法执行与考核，最终影响医院目标的实现。现阶段，编制的预算主要是医院的财务收支预算，编制的内容不完整，不全面，例如：缺少预计资产负债表、预计收支结余表、预计现金流量表等。

（二）医院预算管理与战略目标未能有效结合

医院理应将战略目标和业务计划具体化、数量化作为预算目标，促进战略目标落地，但是多数公立医院在编制全面预算时经常忽视医院的战略目标。在实施过程中没有细化战略的有效手段，无目标制定和分解模型、造成预算松弛、成为形式。同时医院的医疗部门、管理部门对医院战略目标认识不清，通常比较注重年度短期目标，没有将短期目标、中长期目标与预算管理相结合，导致预算功能无法得到有效发挥。

（三）缺乏完善的全面预算管理组织体系

实施全面预算管理应重视预算管理体系的建立和完善，使全面预算管理有规可依、有章可循，但现在大部分的公立医院普遍缺乏全面预算管理体系、组织机构或者职责界定不清，无配套绩效评价体系，无法发挥全院职工的积极性。例如：预算管理委员会没有在医院预算编制、执行、调整、考核中发挥出主导作用，预算机构设置、职责范围和权限范围没有和医院的组织结构、管理制度协调一致，造成全面预算管理流程不畅。

（四）预算执行与控制效果不理想

医院编制的预算需要按既定计划和进度执行，如果在执行的过程中，发现实际业务偏离预算目标太远，需要通过预算控制和调整的手段进行纠正，发挥其调节功能。由于预算控制和预算调整的机制没有健全完善，经常出现有预算编制无预算控制的情况，通常也没有控制流程和监控措施，即使有控制措施也是以手工控制为主，无法通过信息系统实行动态监控和分析，很难实现医院预算目标。年度预算经批准后，原则上不做调整，但在实务过程中，有时过于强调刚性，没有及时调整预算，造成资源浪费；有时随意调整预算，导致刚性不足。

（五）预算管理与绩效评价协同性差

预算的考核与评价是难点，也是预算管理的重要环节，起到承上启下的作用，大部分公立医院都没有建立全面、规范、透明、标准、科学、约束有力的预算制度，也没有全面落实绩效管理。预算指标设计仍然不是很合理科学，缺少预算控制容易出现“预算节约奖励”或者“为完成预算突击花钱”现象。

三、公立医院完善全面预算管理的对策

（一）提升全院职工全面预算管理意识

全面预算的核心在于“全面”，这不仅需要院领导的重视，还需要领导层以身作则，树立全员预算和成本控制观念，激发员工积极性，从认识预算到认识全面预算、从被动做预算到主动做预算、从关注结果到更关注过程。

（二）促进预算管理与战略目标一致

预算管理委员会成员、编制人员应了解国家医疗政策改革的方向，对医院未来医疗市场的客观预测和评价，结合医院的战略发展规划，提取和梳理医院近三年期间历史经营数据作为参考，重点分析经营趋势、指标差异、查找不合理的支出内容，同时结合医院自身的规模和运营能力、业务量的饱和度预测预算年度的收入支出规模。根据业务活动的支出计划编制支出预算，同时编制相应采购、资金预算。在编制预算过程，编制人员要深入了解科室情况、充分沟通并达成一致意见，采用数字加文字的方法说明编制应该注意的事项，加强药品、耗材、固定资产等大额资金项目编制，对重大仪器设备申购进行评价、论证。

（三）建立和完善全面预算管理体系

1、建立预算组织机构，成立预算管理委员会，设立预算管理办公室，明确归口管理部门、明确基层预算科室及预算人员，保障全面预算编制顺利进行。例如：将医院支出预算按照“预算归口管理”限额下达控制、三级目标统一的原则，由一级医院总预算、二级归口职能部门预算和三级临床医技等基层单位组成，实行以财务预算为主，把全院所有科室收支纳入医院预算管理。

2、预算信息系统在预算统计分析、历史数据追踪方面也能起到重要作用，为医院发展和决策提供有用信息。因此需要建立容易使用、智能化、高效共享、网络化的信息管理系统，动态扩展预算管理到每个科室，业务执行过程做到高效协同，支持灵活全面的自定义配置。同时整合医院HIS系统、固定资产系统、会计核算系统、成本系统、物流系统，做到预算过程可视化，使责任科室及时了解和掌握预算进度、合理安排预算资金，提高效率。

3、医院编制全面预算，一般采用上下结合、分级编制、逐级汇总等复合方式进行，通常包括向科室下达编制指导意见、上报预算草案、审查批准、下达执行等流程。制定符合医院支出预算编制流程，能提高预算的合理性和可行性，例如：编制医院预算手册，既能让员工了解预算和预算科目、编制基础数据以及需要填制的样表；也能明确各项支出经费的归口部门以及各项支出适用的编制方法和原则、调整流程和职责。

（四）加强预算的执行与控制

坚持预算执行控制，做到没有预算不允许开支、有预算不允许超支的原则。医院批复下达的预算应保持稳定，不得随意调整，只有当外部环境，医院战略，内部资源发生重大变化时，医院才能按照规定的调整原则和流程调整预算，但是对于财政部门的核定的财政补助等资金预算及其他项目预算一般不得调整。医疗收入预算调整后，相应调增或调减支出预算，调整的次数尽量少。

（五）完善预算考核体系

1、医院预算考核要与预算的短期目标和长期目标有较好的统一协调，综合性指标、关键性指标要齐全，例如：不仅要有医疗收入、收支结余财务指标，还应该有平衡积分卡的非财务指标。预算考核指标要以各部门承担的预算指标为主，并结合相关性原则，适当增加整体性指标。尽量以可执行、可量化的考核指标为主，少用定性指标，例如考核门诊工作量、住院工作量、项目工作量、手术工作量等完成情况；考核药占比、耗材比、平均住院日等关键指标控制情况。

2、考核评价各级责任科室和个人的预算工作业绩时，不仅要考核收入支出预算执行率，还要全方位考核完成情况和效果，并将预算考核结果与年终收入挂钩，对预算执行偏差较大的，要查找差异、分析原因，落实责任，对奖惩措施要公平合理，要奖罚并举，不能只奖不罚。

四、结束语

预算不仅仅是一种管理方法，一种管理工具，也不只是一系列财务与非财务责任指标，预算是一种管理思想，是一种制度、一种机制、一种整合，全面预算的实施，需要院领导持续重视，要全员的参与和认同，需要科学的预算管理信息系统支持。