中医多学科协作诊疗模式下脑梗死患者医疗负担及影响因素

唐立健，陈家应，林振平

(南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166)

导致人类死亡的疾病中，脑血管病位居前三位，其具有“三高”特点，即高发病率、高死亡率和高致残率[1]。在脑血管病中，脑梗死(cerebral infarction，CI)患者死亡率平均为10%～15%[2]，不仅严重威胁居民健康和生命，而且极高的致残率给患者带来巨大的身心痛苦，也给家庭造成沉重经济负担[3]。脑梗死疾病的治疗需要多个临床科室的介入，基于“整合”理念提出多学科协作诊疗模式(Multi-disciplinary treatment，MDT)。近年来江苏省多家中医院也将MDT模式引入脑血管病的临床诊疗与康复中。本文以江苏省某中医院脑病联合诊疗平台为例，分析多学科协作诊疗模式下脑梗死患者的住院费用及影响因素，为进一步探讨降低脑梗死患者医疗负担的策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以江苏省某中医院的脑病联合诊疗平台为调查对象，主要收集2009-2014年脑梗死患者的一般特征、医疗费用、住院天数等指标数据。

1.2 分析方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行处理分析，应用描述性统计、非参数检验和多元线性回归方法分析脑梗死患者的住院费用及其影响因素，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 脑病联合诊疗平台基本情况

基于患者全程诊疗和康复的需要，2012年医院建立脑病联合诊疗中心，由脑病科牵头，还包括脑外、ICU、针灸、介入、推拿、康复等科室。各科室人员的隶属关系不变，不同专业之间实行协同合作。脑病患者入院后，由平台内各科室派出相关专家联合会诊进行病情评估，为病人制定出统筹全疗程的诊疗方案，使患者在同一平台内接受所有相关的治疗和康复服务。脑病诊疗平台运作中，明确首席专家作为平台的负责人，同时配备平台秘书主要负责联系各学科专家、安排会诊时间、整理患者资料、记录讨论信息并整理归档等工作。

2.2 脑梗死患者基本信息

2009-2014年脑梗死患者5222人，男性患者3140人(60.13%)，女性患者2082人(39.87%)。平均年龄为(75.13±11.77)岁，其中40岁以下17人(0.33%)、40～49岁116人(2.22%)、50～59岁466人(8.92%)、60～69岁921人(17.64%)、70岁及以上3702人(70.89%)。有社会医疗保障者4386人(83.99%)、无社会医疗保障者836人(16.01%)。

2.3 脑梗死患者住院费用情况

经Kruskal-Wallis H检验分析显示，2009-2014年脑梗死患者的平均住院日(χ2=120.355，P<0.001)、次均住院费用(χ2=345.066，P<0.001)和日均住院费用(χ2=1141.470，P<0.001)差异有统计学意义。其中，自2012年脑梗死患者的平均住院天数明显下降，2014年为15.31 d，与2010年相比下降25.43%；从住院费用来看，次均住院费用和日均住院费用总体上均呈上升趋势，见表1。

2.4 脑梗死患者住院费用的影响因素

2.4.1 脑梗死患者住院费用的单因素分析

应用Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验对脑梗死患者的住院费用进行单因素分析，结果显示：不同性别、年龄、医保情况和住院天数的脑梗死患者，其次均住院费用的差异有统计学意义(P<0.05)，见表2；不同性别、年龄和住院天数的脑梗死患者，其日均住院费用的差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2009-2014年脑梗死患者的住院天数和住院费用

表2 不同特征脑梗死患者的次均、日均住院费用比较

2.4.2 脑梗死患者住院费用的多因素分析

基于单因素分析结果，采用逐步线性回归法对脑梗死患者的住院费用进行多因素分析，由于住院费用呈偏态分布，将住院费用进行对数转换，即Y1=Lg(住院费用)，以Y1为因变量，性别、年龄、是否医保、住院天数以及年份作为自变量，具体赋值见表3。统计结果显示，性别、年龄、是否医保、住院天数和年份纳入回归模型中，回归方程为：Y1=3.433-0.023X1+0.003X2+0.050X3+0.017X4+0.054X5，结果见表4。再将日均住院费用进行对数转换，即Y2=Lg(日均住院费用)，以Y2为因变量，性别、年龄、住院天数以及年份作为自变量。统计结果显示，性别、年龄、住院天数和年份纳入回归模型中，回归方程为：Y2=2.673-0.022X1+0.002X2-0.001X4+0.055X5，结果见表5。由于纳入线性回归模型的各变量其方差膨胀因子(VIF)均小于10，则不存在多重共线性问题，表明以上2个模型拟合效果良好。根据拟合模型的标准化回归系数估计结果显示：住院天数对脑梗死患者总住院费用的影响程度最大。

表3 变量代码、名称和赋值情况

表4 脑梗死患者住院费用的多因素分析

表5 脑梗死患者日均住院费用的多因素分析

3 讨论

3.1 中医多学科协作诊疗模式可提高脑梗死患者的诊疗效率

脑梗死疾病临床表现比较复杂，即使属于相同类型或者处于同一发展阶段，由于患者个体的差异性也会导致其疾病的症状和严重程度不尽相同。脑梗死患者的传统就诊模式为：急性期病人(有手术指征者)由急诊转入脑外科进行手术，然后转入重症监护病房(ICU)，待疾病恢复期再转到脑病科进行康复治疗。该模式的主要弊端是诊疗效率比较低，也会增加患者的医疗负担。江苏省某中医院实施多学科协作诊疗模式后，脑病科、脑外科、ICU、针灸、介入、推拿、康复等学科全部纳入脑病诊疗平台中，同时与影像科建立密切的协作关系。脑梗死患者到脑病联合诊疗中心就诊后，遵循整体观的理念和辨证论治的原则，多学科团队专家对患者的病情进行全方位评估后统一制定诊疗方案，基于患者的早期急救、急性期治疗、恢复期康复等各阶段的需要，及时进行不同学科治疗和服务的介入和干预，并采取一些中医特色治疗措施，如电刺激结合针刺治疗法、穴位注射疗法等，对脑梗死患者在同一平台内完成所有的诊疗和康复服务。显然，在中医院开展多学科协作诊疗模式可大大提高临床诊疗效率，明显缩短了脑梗死患者的平均住院天数。

3.2 中医多学科协作诊疗模式有助于缓解脑梗死患者的经济负担

结果显示，2012年脑梗死患者的次均住院费用比2011年下降2.73%，虽然2013年和2014年又出现上升趋势，但总体增长的幅度比以往有所缓解，其中2014年次均住院费用比2013年增长0.65%。2016年国家发展改革委等颁布的《推进医疗服务价格改革的意见》中明确提出，重点提高诊疗、手术、护理、康复和中医的医疗服务价格，体现医务人员技术劳务价值。中医院实施多学科协作诊疗模式后，治疗脑梗死患者的多方面措施全部集中于脑病诊疗平台内，涵盖的项目和内容比较多，如手术、中药、针灸、推拿、理疗、康复、心理辅导和其他治疗等，导致住院费用一定幅度的上涨。但是对于脑梗死患者而言，总体经济负担是下降的，其主要原因在于：①多学科协作模式的实施提高了脑梗死患者的诊疗效率，总就诊次数和住院天数明显缩短，可有效降低该疾病的总体医疗费用，同时减少由于就诊和住院所需的交通费、餐费和陪护费等其他成本的支出；②随着多学科协作诊疗模式的发展，越来越多现代医学理念和方法被应用到中医治疗脑梗死患者的临床实践中，显著改善脑梗死患者的临床疗效和预后[4，5]，也有助于减轻患者家庭成员的照护负担。

3.3 脑梗死患者医疗费用受多方面因素影响

3.3.1 性别和年龄影响脑梗死患者的医疗费用

在影响脑梗死患者医疗费用的因素中，性别和年龄属于内在因素。结果显示，男性脑梗死患者的次均住院费用和日均住院费用均高于女性患者。在性别构成上，男性患者所占比重多于女性，主要与吸烟、饮酒、作息不规律、压力大、饮食不健康等因素有关[6]。同时，这些不良因素也会加重患者的病情，导致他们的医疗费用比较高。在年龄方面，年龄≤39岁和年龄≥70岁脑梗死患者的住院费用均比较高。其中，39岁及以下患者数量较少，由于青年脑梗死患者发病一般比较急，具有突发性特点，就诊后需要全面检查、化验和治疗，导致医疗支出比较多。在脑梗死患者中，70岁及以上患者所占比例为70.89%，这与老年人患有高血压、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等慢性疾病存在很大关系[7]。因此，老年脑梗死患者并发症比较多，医疗费用也相对较高。建议在脑病联合诊疗平台可发放一些健康教育手册，让患者及其家属了解脑梗死发病的原因和主要临床症状，熟悉延缓脑梗死疾病发展进程的措施，通过二级预防和干预，尽量避免或减少脑梗死并发症和后遗症的发生[8]。同时，加强心理疏导使患者保持积极的心态，坚持康复治疗以提高自理能力和改善自身的生活质量，也有助于减轻医疗负担。

3.3.2 医疗保障影响脑梗死患者的医疗费用

从是否有医疗保障来看，有医疗保障的脑梗死患者其次均住院费用要高于自费患者，与杜连连[9]等研究得到的结论比较一致。医疗保障能够减轻患者医疗负担，但也容易产生一些道德风险，比如患方认为医疗费用可报销则对医院产生“依赖心理”而延长住院时间，或者要求医院提供高价格医疗服务和药品，这些行为都导致医疗资源的浪费，促使医疗费用不合理增长[10]。今后应逐步完善脑梗死疾病的医保支付制度，结合多学科协作诊疗模式的特点，确定适宜的医保支付方式和支付标准，可采取按病种付费、按服务项目付费相混合的支付模式，逐步推进精细化的DRGs(Diagnosis Related Groups)[11]，综合考虑脑梗死疾病类型和病情严重程度制定不同医保支付标准，并引入总额预算制对医方和患方起到约束作用。

3.3.3 住院天数影响脑梗死患者的医疗费用

研究显示，住院天数对住院费用影响程度最大，随着住院天数的延长，床位费、治疗费、药费等也随之增加。从日均住院费用来看，住院天数与其总体呈负相关，其中住院天数≤8 d的患者日均住院费用最高。多学科协作模式将疾病诊断和治疗项目集中于脑病平台内，可有效缩短脑梗死患者的平均住院日，同时也会导致日均住院费用的增加。此外，仍有部分脑梗死患者住院天数比较长，其中8.94%的患者住院天数在30 d及以上，这部分患者病情相对较严重，需要更长时间的治疗周期。为缩短无效或低效住院日，一是实施临床路径管理，兼顾多学科协作模式和中医诊疗的特点，逐步完善和规范脑梗死疾病的诊疗流程，提高医疗质量和诊疗效率[12]；二是顺畅双向转诊通道，合理制定脑梗死患者的转诊标准，对于经多学科综合治疗后病情好转并且比较稳定的患者，可下转到区县或者基层医疗机构做进一步康复治疗，减少脑梗死患者在省市级综合医院的住院时间，以降低患者的医疗费用支出。