湖南省乡镇卫生院医养结合服务模式研究

王 莹，谌思苗，王 珏

(1.湖南中医药大学人文与管理学院，湖南 长沙 410208；2.佛山市禅城中心医院财务部，广东 佛山 528000)

随着我国迈入老龄化社会，老年人口不断增多并且衍生空巢化、失能化、疾病慢性化等一系列问题，养老已然成为我国一大民生问题。“医养结合”是在满足基本生理照护条件的基础上，通过将养老和医疗资源有机整合、服务功能互补，为老年人提供健康管理、疗养康复、医疗护理和临终关怀等一系列持续、专业健康照护服务的养老模式[1]。

国务院于2013年在《关于加快发展养老服务业的若干意见》文件中，第一次提出通过推动医疗机构与养老机构合作来实现医养融合发展。2016年，《湖南省人民政府办公厅关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》，提出建立以居家为基础、社区为依托、机构为辅、医养相结合的养老新体系，构建机构融合型、社区嵌入型、居家服务型3种医养结合服务模式并在湖南省长沙、株洲、湘潭和岳阳等地展开试点[2]。虽然国内外学者对医养结合已有一定研究，但农村地区的理论与实践研究还有所欠缺，以下针对湖南省农村地区乡镇卫生院医养结合服务模式进行研究和探讨，旨在农村医养融合发展提供参考。

1 湖南省农村地区发展及医养现状

1.1 湖南省农村地区社会经济发展现状

根据2016年第三次全国农业普查数据，湖南省农村地区总人口5218.92万人，其中60岁及以上人口数905.01万人，占农村地区总人口的17.3%[3]，高于16.7%的全国平均水平。随着老年疾病谱发生转变，循环系统疾病、恶性肿瘤等慢性病成为老年人的多发病。老年住院人次平均年增长率达27.48%，患两种或两种以上慢性病的老年住院患者高达91.36%[4]，老年人的医疗需求在不断上升、养老需求不断丰富。

2013-2017年，湖南省农村居民人均消费总支出、人均医疗保健消费支出以及人均可支配收入分别增长了3907.23元、3700.92元、424.7元，人均可支配收入和人均消费总支出增长幅度较大，人均消费总支出高于人均可支配收入，但其差距有减小的趋势。人均医疗保健消费支出以及占比增幅较小，且医疗保健支出占比在2014年与2015年有下滑趋势，2017年其占比达到一个小高峰，可看出农村居民在医疗保健方面支出相对较少，见表1。

表1 湖南省农村居民人均收支情况

注：资料来源于《湖南统计年鉴》

根据《湖南省卫生统计年报》数据显示，2013-2017年湖南省乡镇卫生院机构数减少了72个，卫生技术人员增加了8220人，床位数增长23,029张，病床使用率由74.63%下降至68.71%，平均住院日基本维持在5～6 d，住院病人人均医药费增长了283.5元，这表明农村居民的医疗支出在增长且乡镇卫生院的医疗资源得到了较好的使用，见表2。

表2 湖南省乡镇卫生院医疗卫生现状

注：资料来源于2013年-2017年《湖南省卫生统计年报》

1.2 农村地区医养现状

郭东等人率先指出，我国目前的养老事业处于由家庭养老向社会化养老的过渡阶段，应推行医养结合服务模式[5]。对我国农村地区医养结合服务模式的研究中，主要包括3种观点。第一种认为农村地区的医养结合服务模式可分为3种：养老机构内设医疗机构模式、基层医疗机构转化为医养结合机构模式以及养老机构和医疗机构合作模式[6]。第二种认为农村地区医养结合模式可分为日间照料中心、乡镇卫生院与养老机构合作、兴办具有医养结合功能的养老中心以及签约家庭医生4种模式[7]。第三种认为农村地区主要的医养结合服务模式为衍生再造型、独立筹建型、紧密托管型、互融互助型[8]。

2 湖南省乡镇卫生院推行医养结合面临的问题

2.1 农村老年人机构养老意识不强

湖南省多数农村地区老年人认为家庭养老是唯一可以接受的养老方式，究其原因，首先在于传统家庭观念根深蒂固，认为去机构养老是子女不孝的表现[9]；其次，机构养老会加重家庭经济负担。据表1可知，2017年湖南省农村居民人均可支配收入为12,935.8元，每月逾千元甚至是几千元的机构养老费用无疑是一笔较大的负担。第三，由于收入有限，多数农村居民在晚年仍需劳作赚取生活费或者是替子女减轻负担，缺乏养老意识。

2.2 基层缺乏专业医养护理人才

目前，湖南省农村地区普遍存在护理人员不足的情况。首先表现在现有护理人员文化水平相对较低、专业知识不足。护理人员主要以提供简单照护为主，而医养结合服务模式对医疗、护理服务的专业要求比一般护理人才更高，因此无法满足老年人卫生保健、健康管理及疗养康复等需求。此外，农村引进护理人才的优惠政策对其吸引力不够，培养效果好的人才外流到城市，而城市的人才不愿“下农村”，进一步导致农村地区的护理人才不足。

2.3 未建立长效筹资机制

湖南省城乡居民养老保险机制的逐步完善建立了一个良好的筹资平台，但由于选择较低档缴费的老年人数多，保险基金增值困难，筹资额低，总体保障水平较低。湖南省农村地区老年人在医、养分离的情况下，养老、医疗资金不足，经济负担重。而医养结合养老服务投资成本高、成本回收周期长，并且由于农村地区本身的特殊性，政府资金支持相对较少、对民间资本的吸引力低以及社会力量参与程度不高[10]等因素都会抑制农村居民的养老需求和对服务的选择。

2.4 未建立医养结合管理体系

在我国行政管理体制中，“医养结合”服务涉及卫生部门、民政部门、社保部门和老龄办等多个部门。其中，卫生部门负责管理医疗机构相关事宜，养老机构的管理由民政部门负责，医疗保险相关事宜由社保部门进行管理，而养老服务由老龄办负责管理。一方面，这些部门虽各有职能分工，但存在职能重叠交叉部分，容易产生多头管理以及多头不管等问题；另一方面，部门之间没有统一的政策、标准以及成熟的沟通协调机制，难以在推行医养结合时做到协调一致，使得医养结合的推行出现了政策障碍[11]。

3 湖南省乡镇卫生院推行“医养结合”的模式构建

由于农村地区的医疗、养老资源相对城市较为薄弱，在推行医养结合服务时不能直接复制城市已有模式。乡镇卫生院是农村三级医疗网点中承上启下的重要环节，其医疗防疫、保健的重要任务与医养的基本功能不谋而合，在推行农村地区医养结合服务模式时有先天优势，可作为重点来进行规划。截至2018年底，湖南省共有乡镇卫生院2161家，可选取部分条件合适的机构进行试点。

3.1 模式一：乡镇卫生院转型为医养结合服务机构模式

乡镇卫生院利用现有医疗卫生资源，对自身功能、人员结构、设施等进行调整，转型为集医疗、养老功能为一体的医养结合服务机构，专门为老年人提供日常照护、健康监测、基础医疗和养老康复等一系列医养结合服务。这种模式适用于经济发展水平较高、医疗资源丰富、地理位置优越、规模较大的乡镇卫生院，在服务本地的基础上，可辐射周边区域。例如省会长沙市，GDP为10,210.13亿元，人均GDP 13.12万元。乡村人口177.43万人(占全市总人口22.41%)。长沙市共有卫生机构数3194个(占全省机构数的19.36%)，其中医院、卫生院287个，医疗资源丰富，较为适合该模式。以下讨论该模式建设中可采取的3种方法。

3.1.1 机构定点提供医养结合服务

乡镇卫生院在转型为医养结合服务机构后，对自身床位、设备、场地等资源依据老年人的实际需求做出调整。对于医师，增设老年病培训，使老年人特有的疾病治疗、健康管理以及康复保健得到有效保障；对于护理人员，展开养老服务培训(包括心理、身体两方面)并招纳专业医养结合服务人才，打造适宜老年人居住生活的环境，提供良好的日常照护等服务。原有乡镇卫生院面对所有人群提供医疗服务的功能彻底改变，成为只接收满足入院条件的老年人的医养结合服务机构。如长沙市宁乡县、浏阳市，2018年底其乡村人口分别为51.9万、47.64万，其全体居民人均医疗保健支出分别为3751元、4620元，占人均可支配收入的11.72%和12.68%。这两个区域农村居民人数相对较多，经济条件较好，医疗保健意识较强，因此可以选定部分机构进行转型。

此外，该模式还可适用于自然条件优越、旅游资源丰富的区域，为外省、外市居民提供“旅游+休养”服务。如，衡阳市(南岳区、衡山县和衡阳县)、郴州市(资兴市)、湘潭市(韶山市)，这3个区域都具有先天的自然环境优势及丰富的旅游资源，2018年接待旅游总人数都超过6000万人次。因此，在这些区域内选定部分机构转型为医养机构，在服务本地居民的基础上可吸引外地或外省居民。

3.1.2 建设智慧医养结合服务系统

乡镇卫生院转型为医养结合服务机构后，可利用互联网和智能人工技术来为老年人提供居家医养服务(见图1)，以此为基础来建立医养结合服务系统。该系统包括3个方面的内容：一是收集老年人的基本信息、疾病信息等相关数据以及服务反馈[9]，乡镇卫生院可进行大数据分析以便及时调整医养结合服务方案；二是提供养老自主服务，包括服务项目选择、老年人健康状况跟踪监测等内容，并建立家庭端，使其共同参与老年人养老管理；三是针对医养结合护理人员开展技能线上培训、绩效考核、监督反馈等内容。该模式也应用于长沙市岳麓区，该区域乡村居民12.24万人，居民人均医疗保健支出5405元，占全体居民人均可支配收入的12.77%。此外，该区域为高等学校、高新技术企业集中区域，能为智慧医养服务提供良好的应用及技术支持。岳麓区为高知识水平人群较为集中的区域且交通十分便利，居民对新理念、新技术、新方法的接受程度相对较高。因此，智慧医疗在较好的自然环境基础上，不仅可服务农村居民，更可吸引周边湘潭市、株洲市、邵阳市、娄底市居民。

图1智慧医养结合模式流程图

3.1.3 上门提供医养结合服务

乡镇卫生院医养结合服务项目发展到拥有一定资金储备、人力充足、医养结合服务能力较好的阶段，针对自主行动力较差的老年人，由乡镇卫生院派遣专业医护人员上门提供照护、健康管理方案设计、疾病诊断、慢性病跟踪治疗等服务，结合智慧医养服务系统随时与家庭进行沟通，确保老年人的生活质量。该模式适用于人口较为集中的区域，如长沙县、宁乡县、浏阳市等。

3.2 模式二：乡镇卫生院增设医养结合服务科室模式

乡镇卫生院可在自身其他功能不变的基础上，增设医养结合服务科室，提供一般疾病诊疗、心理咨询、健康管理、保健康复等服务。因其为单独科室，所拥有的床位资源较少，难以为较多老年人提供入院照护功能，可考虑与老年病科室合作，建立转诊对接制度，为住院老年人提供日常照护以及临终关怀等一系列服务。同时可开办家庭签约服务项目，项目小组由全科医生、专业养老照护人员组成。全科医生与专业养老照护人员一对多组队，进而与多个家庭签约医养结合服务协议，以此为基础提供医养结合服务(见图2)。该模式适用于经济发展水平中等但农村居民较多、规模中等的乡镇卫生院。如邵阳市、怀化市等区域。

图2家庭签约服务项目流程图

3.3 模式三：乡镇卫生院与养老机构合作模式

乡镇卫生院与养老机构合作，由养老机构提供养老服务，乡镇卫生院提供医疗服务。乡镇卫生院定期为入住养老机构的老年人进行健康体检，同时派遣医生前往养老机构坐诊。养老机构可设立老年人健康档案管理制度，方便信息传递，同时建立转诊绿色通道，为患慢性病老年人和高危老年人提供及时医疗救助。该模式适用于老年人集中，经济较发达但机构发展规模较小，有足够资金和人力与养老机构接洽、建设医养结合服务模式的乡镇卫生院。如GDP为1600亿元左右，农村居民200万人以上的益阳市、永州市等区域。

3.4 模式四：第三方医养结合服务机构模式

第三方医养结合服务机构负责整合医疗机构的医疗资源与养老机构的养老资源，其独立于医疗机构与养老机构之外，自身不提供医养结合服务，为老年人与医养结合服务搭建桥梁。该模式适用于发展规模较小、无足够资金和人力来建设医养结合服务模式的乡镇卫生院。如GDP低于600亿元的张家界市、湘西州等区域。

3.4.1 其他机构成立第三方机构

由当地政府或民间组织来建立第三方医养结合服务机构。该机构的主要职责是充当乡镇卫生院和当地养老院之间的桥梁，由其进行医养结合服务的推广以及项目建设，由乡镇卫生院提供健康监测、慢性病治疗等医疗服务，养老院提供日常照护、康复保健等养老服务，具体服务项目可视当地情况而定，见图3。

图3第三方医养结合服务机构流程图

3.4.2 乡镇卫生院转型为第三方机构

2018年，湖南省颁布《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的实施意见》，提出到2020年底，全省90%以上的乡镇和60%以上的农村社区建立养老服务在内的社区综合服务设施和站点，护理型床位比例不低于养老床位总数的30%，每个县(市、区)建有1家以上老年护理院或老年康复医院，全省老年护理院达200所以上，50%的城市社区和有条件的农村社区设立老年人康复活动场所。根据此政策要求，可考虑在经济较落后地区选取发展前景有限的乡镇卫生院，转型为第三方医养结合服务机构，整合养老资源，优化医疗资源。乡镇卫生院在原有“三级转诊”制度的基础上，与当地人民医院、中医院“再合作”，由其提供医养结合服务中所需的医疗服务。人民医院与中医院的医生可通过乡镇卫生院参加医养结合服务项目，前往养老院实行轮流驻诊制。乡镇卫生院负责养老机构中专业照护人员的培训以及审核、医疗机构中的医生资格审查以及分配，做好接洽。

4 讨论

近年来，医养结合型养老模式方兴未艾，湖南省也在积极探索医养结合新模式，但存在的问题依然突出，如政策没有细化难以落地、现行医保政策无法解决农村居民养老护理服务费用支出、农村医养资源不足、专业护理人才匮乏等。因此，湖南省应尽快加强顶层设计，做好规划布局，研究制定行业标准。建立跨部门的协调机制，在省级层面以供给侧改革为重点，在鼓励社会资本参与、保障土地供应、完善金融扶持、开展人才培训等方面进一步出台细化政策，为农村居民的老年生活提供政策保障，让“千千万万老年人老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安”。