昭通市家庭灾难性卫生支出及影响因素分析

喻 箴，何利平，戴书颖，常 巍，陈 莹，孟 琼，李晓梅

(昆明医科大学，云南 昆明 650100)

2008年，中国的医保制度已经接近全民医保覆盖的目标，但至今仍存在部分居民现金卫生支出比例过高的现象，导致有的家庭由于支付医疗卫生费用而陷入经济困境。灾难性卫生支出(Catastrophic Health Expenditure，CHE)[1]，常用于间接反映筹资公平性。经过世界各国专家不懈的努力，找到了很多卫生筹资方法，但每个方法都有自己的优势也有不足[2-5]。国家世界银行的卫生筹资公平性理论框架，包括家庭灾难性卫生支出、个人现金卫生支出致贫率、卫生筹资累进性与再分配效果3个维度[6-9]。本文利用WHO和欧盟世界银行卫生筹资公平性评价理论框架和指标，对云南省昭通市居民的CHE情况及其影响因素进行了分析，借此探究医疗保险制度的保障力度与水平。

1 资料与方法

1.1 抽样方法

采用随机分层整群抽样方法，在昭通市按经济条件好中差分层，每层各随机抽取1个县区，共计3个县区，再于每个样本县随机抽取1个村或区进行整群抽样，合计收集样本3672户，剔除数据不全或不合格的158户，剩余3430户，问卷合格率93.4%。

1.2 研究指标

2002年WHO定义，一个家庭强制性医疗支出大于或者超过家庭一般消费的40%，就被认为出现了家庭灾难性卫生支出，发生灾难性卫生支出的判断标准用公式表达为：

2 结果

2.1 灾难性卫生支出发生情况

共调查3430户，其中朝阳区1242户，鲁甸县1252户，盐津县841户。被调查家庭经济年平均收入19,720元，最低1440元，最高800,000元，医疗保险覆盖率达98%。其中481户发生灾难性卫生支出，CHE发生率为14.02%；与2012年WHO简报显示中国CHE(13%)比较差异无统计学意义[8]；但低于同时期云南省安宁市(21%)发生率[5](χ2=51.52，P<0.001)，却又略高于大理市巍山县(11.2%)(χ2=3.56，P=0.059)[10]，数据中可以看出昭通市目前灾难性卫生支出的发生情况处于云南省中等水平。对昭通市昭阳、盐津、鲁甸3个县进行比较，发现3个县间差异有统计学意义(P=0.015)，经两两比较，盐津县灾难性卫生支出发生率低于其余两县(P<0.05)，见表1。

表1 昭通3个县CHE发生情况

注：*与2012年WHO调查的中国平均CHE发生率比较。

2.2 灾难性卫生支出影响因素分析

以家庭是否发生灾难性卫生支出作为因变量(1=否，2=是)，经非条件logistic回归分析，以下8个变量：家庭是否有0～14岁孩子(1=无，2=有)、有无老人(1=无，2=有)、家庭人口数(人)、是否贫困户(1=否，2=贫困，3=特困)、普通家庭(指非贫困户)经济情况(1=好、2=中、3=差)、是否住院(1=是，2=否)、户主文化程度(1=文盲、2=小学、3=初中、4=高中或中专、5=大学及以上)与家庭发生灾难性卫生支出之间有关联；是否有医保(1=是，2=否)则没有影响。

结果显示，户主文化程度提高、家庭中有孩子和家中人口数多，这3个因素与降低家庭发生灾难性卫生支出的概率有关，均为保护因素；而家中有老人、经济情况越差、贫困程度越高、家中有人住院或有人患慢性病的家庭发生概率则会有增高。其中贫困户和特困户发生灾难性卫生支出的可能性是一般家庭的1.649倍；而是否有医疗保险对家庭发生灾难性卫生支出概率没有影响(P=0.161)，见表2。

表2 昭通市家庭灾难性卫生支出影响因素分析

对有孩家庭和无孩家庭医疗保健费用进行比较，发现两类家庭卫生消费水平差异无统计学意义，所以有孩家庭灾难性卫生支出减少并不是由于卫生费用减少导致，见表3。

表3 有孩家庭和无孩家庭医疗保健费用比较

3 讨论

3.1 灾难性卫生支出总体水平较高，医疗保障制度未充分发挥作用

昭通市家庭灾难性卫生支出发生率为14%，与国内平均水平相近，但略高于亚太地区和南美洲一些发展中国家，比如越南(13%，2002年)和巴西(10.27%，1996年)[11，12]，居民现金支出占卫生总费用比例过高被视为卫生系统最有失公平且低效率的筹资方法，是导致高水平灾难性卫生支出发生的主要原因。而家庭中含有住院病人、慢性病人及60岁以上老人等因素均为导致灾难性卫生支出升高的主要原因，需要医疗保障制度提供保护。但是从回归分析中看到，是否有医保并不会影响CHE的发生，从侧面提示了当前国家的医疗保障制度并没有充分发挥其应有的功能和作用，政府在制定相关政策时应继续加强对脆弱人群，诸如慢性病人和老年人的覆盖以及调整保障比率和准入门槛，进一步解决“因病致贫、因病返贫”的问题。

3.2 经济情况仍然是家庭灾难性卫生支出发生主要因素

结果显示，贫困户和特困户比普通家庭更容易发生灾难性卫生支出，而在普通家庭中也会随着经济收入水平降低使CHE发生率升高。而家庭中有小孩、家庭人口多会使CHE发生率降低，但是两类家庭平均卫生保健费用并无差异。其原因可能由以下两点造成：首先，家庭成员多可以起到风险分担的作用，这也说明我国医疗保障实际报销比例不够，家庭成员患病会使本就不富裕的人群雪上加霜。其次，有孩家庭为了提供小孩抚养和教育费用，会更加合理和有效的安排家里的支出，减轻了CHE发生的几率。这提示在经济受到限制的前提下，有计划性的消费支出能够很好的减少CHE发生几率。

4 建议

我国政府一直非常重视国民健康和就医问题，在经济发展的同时也在积极探讨解决广大人民的医疗保障需求。改革开放以来政府做了很多努力也取得了很大的成果，但是很多方面仍不能满足国民的健康需求。灾难性卫生支出多发生于经济困难家庭，这部分家庭本身对风险的承受能力就低于普通家庭，建议政府完善贫困人口的登记，开展对这部分贫困人口和贫困线上但经济困难人群的医疗健康需求评估，设立合理的低收入人群判断标准，有针对性的制定医疗补偿制度，实现跨部门合作，尝试多重保障制度，对特殊人群、重点人群提供疾病经济风险保护，设立专项医保基金。