医联体建设中我国中医药发展的挑战及思考

王碧艳

(广西中医药大学公共卫生与管理学院，广西 南宁 530200)

为深化医药卫生体制改革，加快推进分级诊疗制度建设，构建大医院带动基层医院发展的服务模式，国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)，要求各地根据本地区分级诊疗制度建设的实际情况，因地制宜，分类指导，逐步构建医疗集团、医疗共同体、专科联盟等多种形式的医联体组织模式[1]。在医联体建设中，我国中医药事业的发展面临着新的机遇和挑战。本文在对医联体建设中我国中医药发展的现状进行总结的基础上，对我国中医药发展面临的挑战进行剖析，并提出医联体建设中我国中医药发展的对策与建议，为加快我国中医药事业的发展提供参考。

1 医联体建设中我国中医药发展的现状

1.1 中医医联体的发展现状

在一个区域内的医疗联合体一般由一所三级医院牵头，联合帮扶若干基层医疗机构共同发展，最终目的是实现医疗资源在不同层级的医疗机构中有效整合，实现分级诊疗的就医新模式。按照组成的医疗机构的性质不同，医联体具体包括西医医联体、中西医医联体和中医医联体[2]。

医联体建设的目的是构建区域内不同层级医疗机构协调发展、共同进步的服务模式，从而推动分级诊疗制度的发展。中医医联体主要是指以中医医院为主的医疗联合体，它是医联体的形式之一。但与其他医联体不同，中医医联体更加强调中国传统中医药的特色，旨在建立集预防、治疗、康复于一体的医疗服务模式。中医医联体有别于普通医联体的特殊性及优势具体表现在：中医医联体符合中国国情，重在打造中医药品牌，有利于提升中医医院的竞争力，促进我国中医药事业的发展；其次，中医医联体有利于促进优质中医医疗资源向基层下沉，改变我国中医医疗资源分布不均衡的现状，最终有利于提高我国居民获得优质中医资源的公平性和可及性等。但中医医联体在其发展过程中也存在一些壁垒，如基层中医医院服务能力薄弱、中医医联体内院内制剂共享困难、双向转诊存在问题等。如何综合应对医联体建设中我国中医药发展面临的挑战，是值得政府、医院、社会共同考虑的重要问题。

1.2 中医医联体的各地实践

近年来，全国各地进行了建设中医医联体的实践探索，并形成了适合本地发展的中医医联体模式。当前中医医联体建设卓有成效的地区有云南、北京、陕西、湖北、江苏等地。

1.2.1 云南省的实践

2003年，云南省就开始了对中医医联体的实践探索，组建了云南省中医医疗集团。云南省中医医疗集团是松散型、以合作契约为主要联结纽带的医疗联合体，其本质是以项目合作、资源共享等为纽带的利益共同体，由三级、二级和一级医院以纵向联合的方式组建而成。成员机构之间没有统一的法人，各成员机构在隶属管理、产权、经营权、人事权等方面保持独立，互不干涉[3]。

1.2.2 北京市的实践

北京市从2014年开始中医医联体的建设，构建了以首都医科大学附属北京中医医院为龙头，市、区、镇一体化的“北京中医医院顺义区中医医联体”等多个医联体，医联体内各医疗机构服务逐级下沉、逐级支持，且医联体内实行院长联席会管理制度，通过院长联席会对医联体实施统一管理[4]。

1.2.3 陕西省的实践

陕西省从2015年开始积极探索中医医联体的建设，根据不同的建设目的，组建了“主动融入型”“上下联动型”“县镇一体型”“专科专业型”“省际结合型”“公立民营型”“民营互惠型”等多种形式的医疗联合体，组建起一批不同层级、不同区域、不同类别的中医医联体，不仅有效提升了基层中医药服务能力，发挥了中医药特色优势，而且推动了分级诊疗制度建设[5]。

1.2.4 其他地区的实践

随着早期中医医联体的成功实践，湖北、江苏等地结合本地实际，也开始组建具有本土特色的中医医联体模式。湖北省中医医联体由三级医院组成，以技术协作联盟的形式组建，以新建特色科室来推动基层科室发展，为有批文但无条件生产的单位代工生产，且在医联体内部共享。江苏省中医医联体由二级、三级医院组建而成，以跨省技术合作为模式，形成上级医院重点专科与下级医院对口帮扶，院内制剂共享，建立远程会诊系统，捐赠病床的资源共享。

2 医联体建设中中医药发展面临的挑战

2.1 中医药人才缺乏，医联体内人才上下流动机制尚未形成

相对于西医而言，中医药人才面临短缺的状态，根据《中国卫生健康统计年鉴2018》的数据显示，中医类别执业(助理)医师占所有执业(助理)医师的比例最高仅为15.6%，且近几年增幅缓慢；见习中医师和中药师(士)占同类人员总数的比例也不是很高，中医药人才相对缺乏(见表1)。

现有中医医联体内医务人员的上下流动也存在不足，很多上级医疗机构医务人员表示其任务繁重，没有时间和精力下基层进行业务指导，基层医疗机构的医务人员由于承担太多的公共卫生工作，也无暇前往上级医院进行培训学习，再加上在绩效考核上缺乏激励机制，因此难以实现中医医联体内医务人员的灵活流动。

表1 中医药从业人员情况

注：数据来源《中国卫生健康统计年鉴2018》

2.2 基层医疗机构的中医药服务能力薄弱

中医药是我国传统医学，凝聚了中国古代人民的智慧，具有简便易学、价格低廉、疗效显著的特点，特别适合在基层发展。加之我国人口大部分分布在乡村和基层地区，因此，加强基层医疗机构中医药的建设就变得更为重要。当前，我国基层医疗机构对中医药的建设不仅规模有待提高，医务人员的服务能力也有待加强。在各级基层医疗卫生机构中，提供中医服务的机构数虽然在逐年增加，但是其比例依然没有达到全覆盖，仍有部分地区居民享受不到中医药类服务(见表2)。其次，由于基层医疗机构部分医务人员对中医药服务的理论和技术掌握不充分，导致我国基层医疗机构中医药服务能力比较薄弱。

表2 基层医疗卫生机构数中医药服务提供机构情况

注：数据来源《中国卫生健康统计年鉴2018》

2.3 医联体内院内中药制剂共享存在障碍

中药制剂是传统中医学的精华，具有多样、安全、有效、经济等优势。大多数中医医院自制的中药制剂主要由临床经验丰富的老中医专家团队研制而成，在医院开展特色门诊、治疗疑难杂症等方面发挥重要作用，本应成为中医医联体发展的优势。但由于政策限制及出于保护自身利益等原因，医联体内医院自制中药制剂共享存在诸多困难，比如中药制剂在医联体成员机构之间的调剂手续就很繁琐，省内医院的调剂需要向省级药品监督管理部门申请，跨省则需要向国务院药品监督管理部门申请，这在一定程度上限制了中药制剂在医联体内不同成员机构之间的共享[2]。

2.4 医联体内分级诊疗就医格局尚未形成

医联体建设是实现分级诊疗的有效支撑，但从现有中医医联体实践的情况来看，真正意义上的分级诊疗就医格局尚未形成。由于受基层医疗机构中医药服务能力及患者传统就医习惯等多方面因素的影响，在中医医联体内多数患者仍首选大医院进行就诊。

3 在医联体建设中加强中医药发展的建议

3.1 加强中医药人才培养，完善制度设计

首先，在人才培养方面，要有序衔接中医药人才的高校教育、毕业后教育和在岗继续教育，强化中医药师承教育，从而建立健全中医药人才终身教育体系。特别要加强以全科医生为重点的中医药人才培养，夯实基层中医药人才队伍，提升基层中医药服务能力水平。

其次，在制度设计方面，一是要在医联体内探索有效的“薪酬激励”机制，通过制定科学合理的绩效考核标准，将体现中医药人才劳动价值的服务项目纳入绩效考核的范围，完善体现中医药行业特点的人才评价体系，进一步体现中医药人才的劳动价值，激发中医药人员的工作积极性；二是要在医联体内构建人才合理流动机制，通过医联体这个平台，充分发挥大医院的技术优势，选派经验丰富的中医药人员前往基层医疗机构进行业务指导和人员培训，基层医疗机构定期选派中医药医务人员前往上级医院进修学习，提升自身能力。通过医联体内人员的上下联动，提升医联体内中医药人才的综合素质和整体水平。

3.2 扩大基层中医药服务覆盖面，提升基层中医药服务能力

随着国家对中医药事业发展的重视，中医医院医联体建设发展迅速，也取得了良好的成绩，但基层医疗机构作为医联体建设的兜底工程，对中医药的建设规模还存在不足，服务能力有待提高。各地应贯彻落实《中医药发展“十三五”规划》文件精神，扩大基层中医药服务覆盖面，丰富服务内容，提升服务质量，夯实分级诊疗基础；在基层大力推广中医非药物疗法和适宜技术；加强三级医院对贫困县医院、二级以上医院对基层医疗卫生机构的中医药服务对口帮扶，组建以县级中医药为龙头，带动基层医疗卫生机构发展的医疗联合体。同时，应从政策、财政等多方面支持乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设中医综合服务区(中医馆)，全面提升基层中医药服务能力。

3.3 破解中药制剂共享壁垒，为患者提供便利

中药制剂是中医医院的特色，也是其核心竞争力。上级中医医院拥有很多独具特色、疗效显著、价格低廉的中药制剂，但由于当今中药制剂在不同医疗机构之间的共享存在壁垒，导致技术不发达的基层医疗机构难以享用具有独特优势的中药制剂，基层患者也得不到相应的用药便利。在中医医联体内，应该尝试破解中药制剂共享壁垒，使中药制剂在医联体内流通无障碍，为区域内患者提供便利。首先，可以实现中药制剂在医联体内的统一调配，调动制剂生产单位的积极性；其次，可以委托具备生产条件的机构代为生产中药制剂，所生产的制剂在医联体内部共享；此外，上下级医疗机构可以加强科研合作，上级医疗机构向基层医疗机构提供研发技术，基层医疗机构提供患者需求导向，上下合作，联动发展，共同提升中药制剂研发实力，实现区域内制剂共享[6]。

3.4 构建医联体内部良性运行机制，实现分级诊疗就医格局

当前，中医医联体还处于初步发展阶段，各成员机构在隶属管理、产权、经营权、人事权等方面还未达到有效融合，唯有构建良性的医联体内部运行机制，才能保证中医医联体的长效有序发展，最终促进分级诊疗就医格局的实现。一是可以尝试将现代医院管理思想融入到中医医联体建设中来，在医联体内实行法人治理，鼓励医联体成员机构在医院产权制度、隶属管理、经营体制等方面进行大胆创新与探索，以激发中医医联体内各机构的活力；二是可以尝试在医联体内部进行管理文化同质化改革，增强医联体紧密性。