胫前微创空心拉力螺钉固定治疗胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折效果分析

张珂伦，沙卫平，赵理平

（苏州大学附属张家港医院骨科，江苏张家港 215600）

0 引言

胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折作为骨折常见类型，患病率及临床关注度均较低，若患者的后踝未出现显著移位，则易漏诊[1]。研究发现，患者在胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折后，若未及时接受有效治疗或治疗不当，可导致踝关节并发创伤性关节炎，增加患者痛苦，影响患者预后[2]。目前，临床医学针对胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折的治疗多以内固定术为主，如传统钢板内固定术，其具有固定牢、可塑性强及复位好等优势，能有效纠正骨折，但因其创伤较大，患者术后易出现不同程度的并发症，临床应用存在一定局限性[3-4]。而胫前微创空心拉力螺钉固定术作为新型固定方法，能有效减少骨折固定位置松动、断裂发生，具有创伤小、骨折愈合时间短、稳定性佳、牢固性强及术后恢复快等优势，但针对其治疗胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折的效果尚无较多研究报道，有待进一步研究[5-6]。基于此，本研究对胫前微创空心拉力螺钉固定治疗胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折的疗效进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年1月至2018年7月我院接诊的70例胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折患者纳入研究，依随机数表法分为对照组与研究组，每组35例。对照组：男18例，女17例；年龄25~73岁，平均（45.7±8.4）岁；扭伤16例，摔伤9例，车祸伤10例。研究组：男17例，女18例；年龄 22~75岁，平均（46.2±8.1）岁；扭伤14例，摔伤10例，车祸伤11例。入选标准：所有入选患者术前全部通过X射线、CT等影像学检查明确为胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折（如图1所示）；无传染性疾病、血液系统疾病及恶性肿瘤；无精神疾病及意识障碍、沟通障碍。排除标准：存在凝血功能障碍者；后踝骨折块比拉力螺钉的螺纹小的患者；伴严重并发症患者；妊娠期、哺乳期女性；存在严重心脑血管疾病、肝肾功能异常者。患者及家属对研究知情并签署同意确认书，本研究符合本院伦理委员会相关要求。2组临床资料分布均衡，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 胫骨下段骨折侧位CT图像

1.2 方法

所有胫骨采用交锁髓内钉/钢板固定，35例后踝采用经皮从前向后的空心拉力螺钉固定；35例没有固定后踝骨折块，术后踝关节背伸位石膏固定。

1.2.1 对照组

对照组患者术前X射线、CT明确伴有后踝骨折，术中透视骨块位置满意，仅术后踝关节背伸位石膏固定。石膏托超踝关节外固定，手术切口处敷料包扎，需要换药观察，没有放置石膏托前将患者套上弹力护套，确保超过固定边界3~5 cm，接着裹上一层衬垫（注意保护骨性突出，需要抗湿或抗潮的部位可使用合成的防水骨科衬垫，打开石膏绷带卷，戴上手套，防止树脂贴在皮肤上而引起过敏），将绷带在水中浸2 s，挤2次以加速凝固，复位患肢位置，迅速进行包扎（注意在踝关节以“8”字缠绕，踝关节背伸位，确保石膏固定的松紧度要适宜以免压迫神经）。

1.2.2 研究组

研究组患者接受胫前微创空心拉力螺钉固定术治疗，即在C型臂X射线机的透视情况下对骨折部位进行观察，尽量背屈踝关节，对前足进行牵引，将点状复位钳的一端准确扣在患者胫前关节上2~3.5 cm位置，另一端准确扣在患者的后踝骨折块上，经牵拉及旋转，使骨折块复位；通过透视明确骨块的复位效果满意及关节面平整，将复位钳扣紧，并结合CT重建、X射线检查所见结果，经固定胫骨微创切口从胫前踝关节面上方1~2 cm部位向后外侧（后踝骨块方向）将导针打入，尽量使出针点处于后踝骨块的中间部位，预防累及关节。在透视条件下明确导针长度及位置适宜后，将导针直接拧入空心钉（直径3.5 mm）。特别注意选取长度适宜的短螺纹松质骨空心钉，确保所有螺纹能进入骨折块，获得骨缝间加压提拉效果，如图2所示。

图2 空心拉力螺钉固定术后正侧位CT图像

1.2.3 术后处理

对照组患者术后给予石膏固定，石膏托一般需佩戴4周左右。4周后复查，根据X射线检查结果评估患者康复情况，并适度进行踝关节的康复锻炼。6周后除去石膏，术后3个月左右由医生根据康复情况决定是否开始下肢负重练习。研究组患者术后进行早期功能性康复锻炼，根据康复情况决定是否开始下肢负重练习。

1.3 观察指标

对比2组固定效果、术后骨折愈合时间、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、功能锻炼开始时间以及并发症。（1）固定效果：根据Olerud-Molander踝关节骨折的疗效评分系统对固定效果进行评估[7]，总分为100分，评分＞90分代表优，61~90分代表良，31~60分代表中，≤30分代表差。（2）疼痛程度：选择VAS评分量表对患者的疼痛程度进行判定，总分为10分，其中0分代表无疼痛感，10分代表伴有无法忍受的剧烈疼痛，即分数越高代表疼痛越严重[8]。（3）应用Rasmussen放射学与关节功能评分量表[9]评估术后康复效果。（4）并发症：包括骨折延迟愈合、感染、固定失效、软组织坏死等。

1.4 统计学分析

应用Excel建立病例数据库，运用SPSS 22.0进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 固定效果

研究组患者的治疗优良率85.7%（30/35）略高于对照组的77.1%（27/35），但差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 2组患者固定效果对比[n（%）]

2.2 术后指标

研究组患者术后骨折愈合时间、VAS评分、功能锻炼开始时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 2组患者术后骨折愈合时间、疼痛程度、功能锻炼开始时间对比（±s）

表2 2组患者术后骨折愈合时间、疼痛程度、功能锻炼开始时间对比（±s）

组别 骨折愈合时间/周 VAS评分/分 功能锻炼开始时间/周对照组（n=35） 7.8±0.5 4.2±0.8 2.4±0.5研究组（n=35） 6.4±0.2 2.5±0.4 1.7±0.2 t 8.331 6.281 4.882 P 0.000 0.000 0.000

2.3 Rasmussen放射学与关节功能评分

术后，研究组Rasmussen放射学、关节功能评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组治疗前、治疗后末次随访Rasmussen放射学与关节功能评分比较（±s）分

表3 2组治疗前、治疗后末次随访Rasmussen放射学与关节功能评分比较（±s）分

组别 Rasmussen放射学评分 Rasmussen关节功能评分治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P对照组（n=35） 4.37±0.88 13.54±1.41 11.376 0.002 1.82±0.49 3.95±0.67 9.533 0.000研究组（n=35） 4.51±0.71 9.27±1.16 17.005 0.000 1.92±0.51 2.83±0.61 8.604 0.000 t 1.014 9.036 0.531 8.102 P 0.852 0.008 0.706 0.012

2.4 并发症发生率

研究组患者术后并发症总发生率为2.9%（1/35），低于对照组的17.1%（6/35），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 2组患者术后并发症发生情况对比[n（%）]

3 讨论

隐匿后踝骨折是一种较为少见的骨折类型，其发生多与患者身体惯性向前作用力、踝关节扭转、距骨出现剪切、垂直应力作用、下胫腓后韧带遭强内旋力牵拉等因素有关，对患者的日常生活造成严重影响[10-11]。研究发现，隐匿后踝骨折的损伤较为复杂，主要是患者的小腿外旋引起胫腓骨螺旋骨折情况下，小腿三头肌出现剧烈收缩，导致踝关节跖屈，加之距骨对胫骨远端后部进行撞击，促使后踝裂纹骨折，诱发隐匿后踝骨折[12]；同时，在旋转暴力导致胫骨远端产生螺旋形骨折情况下，暴力顺着胫骨从下而上传导，使外旋间接暴力作用于胫腓骨，造成踝关节损伤，作用机制和踝关节的旋前外翻情况下间接扭转损伤存在相关性[13-14]。有研究显示，单纯性隐匿后踝骨折很少见，多合并胫骨下段骨折，而胫骨下段骨折发生多是患者在运动过程中足部着地后，于惯性作用下其身体向前且向外侧选择，此作用力作用在患者的股骨骨干，使薄弱部位出现骨折[15]。

目前，临床医学针对胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折的治疗多以内固定为主，如石膏、钢板内固定术，能发挥生物学固定作用，对局部软组织进行保护，促进患者的骨折部位愈合，具有复位效果好、护理方便、强可塑性及固定牢等优势[16-17]。但因石膏或者钢板内固定术涉及组织较多，切口大，术后易并发感染、锤状趾畸形等相关并发症，骨折愈合时间延长，影响患者术后恢复及预后，加之手术实施对患者基础条件具有较高要求，使钢板内固定术临床应用受到限制[18]。近年来，随着临床微创技术不断发展与改进，微创手术治疗胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折逐渐引起临床、社会关注。胫前微创空心拉力螺钉固定术作为新型微创内固定技术，与传统钢板内固定相比，有效性、稳定性更高。分析原因是应用的空心拉力螺钉结构牢固，能使固定稳定性进一步增强，预防断钉等相关并发症发生，且对骨折早期愈合具有促进作用，能提高患者术后早期活动、功能锻炼适应性及安全性，临床应用价值高[19-20]。同时，相较于传统钢板内固定，胫前微创空心拉力螺钉固定治疗操作简便，利于临床开展规范化治疗，能预防术中不必要创伤发生，从而减少术中出血量、缩短手术时间，促进骨折愈合。本研究结果显示，研究组患者的治疗优良率略高于对照组，提示给予胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折患者胫前微创空心拉力螺钉固定治疗，获得的临床疗效和钢板固定效果相似，甚至效果更佳，值得临床推广。同时，研究组患者术后骨折愈合时间、VAS评分、功能锻炼开始时间、并发症总发生率均低于对照组，说明选择胫前微创空心拉力螺钉固定治疗胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折的安全性高，能缩短骨折愈合时间、缓解机体疼痛感、促进患者早期开展功能锻炼、减少并发症发生[21-22]。

综上所述，给予胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折患者胫前微创空心拉力螺钉固定治疗的效果显著，能有效缓解临床症状、缩短患者骨折愈合时间、减轻机体疼痛、降低并发症发生风险、促进患者康复，值得临床推广。