五脏俞埋线结合耳穴压豆对围绝经期抑郁状态的影响

段晓荣，田春艳，管 浩，张 芳，邓亚萍，李彩莲

(1.云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650500； 2.云南中医药大学，云南 昆明 650500)

抑郁状态是围绝经期综合征中常出现的情绪障碍之一，以显著抑郁心境为特征，可由围绝经期妇女内分泌紊乱、负面事件(如劳累、被解雇、离婚、亲人病故等)等引发或加重[1-2]，其发病率高达25.9%[3]，研究发现，围绝经期抑郁程度越重，其社会能力越低[4]，甚者可出现轻生念头，严重影响围绝经期妇女的身心健康及家庭和谐。本病目前治疗多以药物、心理疏导为主，但药物治疗存在多种不良反应，心理治疗亦有周期长、费用昂贵等不足[5-6]，降低了患者的依从性。针灸疗法治疗围绝经期抑郁状态疗效显著[7]，但方法类别繁多，故选择适宜的针灸疗法对本病病情的改善有重要意义[8]。基于Kupper man、抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)、汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评分变化及血清5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)，运用五脏俞埋线结合耳穴压豆对围绝经期抑郁状态有很好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选自云南中医药大学第三附属医院昆明市中医医院2016年3月—2018年1月针灸科和妇科门诊符合标准的76例患者。严格按照随机数字表法将患者随机分为观察组及对照组，各38例。严格遵循盲法。两组年龄、病程等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

①围绝经期综合征及其中医证候参照《中药新药临床研究指导原则·第三辑》[9]诊断标准；②抑郁状态参照《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》[10]的诊断；SDS标准分≥53分；HAMD总分≥17分。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准，先诊断为围绝经期综合征，同时伴发或随后出现抑郁状态者;②45～55岁妇女;③患者自愿受试并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①妊娠及哺乳期妇女;②疤痕体质，羊肠线或高蛋白过敏者;③合并严重感染、妇科疾病、恶性肿瘤、心脑血管、肝、肾功能和造血系统疾病，或严重自杀企图等精神病者。

2 治疗方法

2.1 健康指导

两组患者均进行健康指导。医患之间建立良好关系，获得患者的信任，利于沟通与交流；告知患者该组相关的医疗信息及应尽的义务等，使患者正确认识本病、积极配合；对于疗效欠佳者，应充分解释可能的原因，鼓励患者坚持。

2.2 观察组

采用五脏俞埋线结合耳穴压豆治疗。

2.2.1 五脏俞埋线治疗 取穴 ：肾俞、肝俞、脾俞、心俞、肺俞。操作 ：用75%的乙醇严格消毒穴位皮肤后，选用0.8×38TWLB一次性使用无菌注射针和0.35 mm×50 mm的平头针灸针(苏州市华伦医疗用品有限公司生产，苏械注准 ：20162270141，其针尖平钝)，将平头针灸针从注射针的尾部插入，再用无菌止血钳将长约10 mm的3-0可吸收羊肠线从注射针的针尖部穿入，右手食指、拇指持针头，将注射针的针尖快速刺入皮下，针尖朝向脊柱正中，缓慢推至所需深度，肾俞、脾俞直刺约25 mm，余穴斜刺约20 mm，有酸、重、胀等针感后，边推针芯边退针，使肠线留置穴内肌层。注意严格掌握埋线方向和深度；3天内勿使针眼处沾水，以免感染。每2周埋线1次，2次为1个疗程，连续治疗2个疗程，共2月。

2.2.2 耳穴压豆 取穴 ：肝、肾、心、脾、肺、神门、内分泌、交感。操作 ：先轻轻按揉患者一侧耳朵，使其发红发热，用75%酒精消毒耳廓，用探针在耳穴处找敏感点，将0.5 mm×0.6 mm的且粘有王不留行籽的胶布，贴于敏感点上，按压耳穴压豆使耳穴处感到酸、麻、胀或发热。其后嘱患者每日自行按压3～5次，每次1～2 min，力度以耳部有酸、麻、胀或发热，并能耐受即可。每3天更换耳贴1次，双耳交替，10次为一疗程，连续治疗2个疗程，共2月。

2.3 对照组

采用口服氟哌噻吨美利曲辛片治疗。口服氟哌噻吨美利曲辛片(丹麦灵北制药公司生产，注册证号 ： H20171104，每片含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg)，1片/次，日2次(早、中各1次)，患者持续用药2月。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 国内改良Kupper man评分 国内改良Kupper man评分[11]：各症状的程度评分(程度评分为0～3分)与基数(基数为1～4)乘积之和。根据Kupperman评分把病情分为轻度、中度和重度 ：15～20分为轻度；21～35分为中度；35分以上为重度。

3.1.2 SDS评分 抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)评分标准分[12]：评分后把各项分数相加得总粗分，总粗分乘以1.25以后取整数部分。SDS标准分在53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。

3.1.3 HAMD评分 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评分(17项版本)[13]：总分<7分 ：患者无抑郁症状；总分在7～17分 ：可能有抑郁症；总分在17～24分 ：肯定有抑郁症；总分>24分 ：严重抑郁症。

3.1.4 血清5-HT含量 分别于治疗开始前1天及治疗2个疗程后，抽取静脉血检测血清5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)水平, 均在昆明市中医医院检验科采用酶联免疫吸附法检测5-HT。

3.2 临床疗效标准

根据HAMD量表判断疗效，HAMD减分率=(治疗前HAMD总分-治疗后HAMD总分)÷治疗前HAMD总分×100%。痊愈 ：HAMD 减分率≥75%;显效 ：HAMD 减分率≥50%，且<75%;有效 ：HAMD减分率≥25%，且<50%;无效 ：HAMD 减分率<25%。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后Kupper man总评分比较 治疗前两组Kupper man总评分比较差别无统计学意义(P>0.05)，有可比性。治疗后两组Kupper man总评分均下降，观察组下降程度优于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=3.51，P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后Kupper man总评分

注:与治疗前比较，1)P<0.05；与对照组比较，2)P<0.05。

3.4.2 两组治疗前后SDS、HAMD评分及5-HT水平比较 治疗前两组SDS、HAMD评分及5-HT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。治疗后两组SDS评分均下降，观察组下降程度优于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=-2.36，P<0.05)；HAMD评分均下降，观察组下降程度优于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=-2.71，P<0.05);观察组5-HT升高程度优于对照组，两组比较有统计学意义(t=-8.06，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后SDS、HAMD评分及5-HT水平比较

注:与治疗前相比，1)P<0.05；与对照组相比，2)P<0.05。

3.4.3 两组治疗后临床疗效比较 治疗后，两组均取得疗效，观察组总有效率为94.70%，优于对照组73.70%，差异有统计学意义(χ2=4.85，P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗后临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较，1)P<0.05。

4 讨论

围绝经期抑郁状态的原因和发病机制不明，不仅和精神-社会-心理因素发生异常有关，还和机体内紊乱的激素水平等有关[14-15]。围绝经期抑郁状态在祖国医学中可归于“郁证”等范畴。《景岳全书·郁证》曰 ：“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而郁也”，围绝经期妇女由于脏腑气血阴阳失调、冲任虚损[16]，气机郁滞而继发抑郁状态，属因病而郁。《灵枢·奇病论》曰 ：“胞络者系于肾”，《灵枢·本神》说 ：“肾藏精，精舍志”,《素问·示从容论》亦云 ：“时惊……是肾不足也”，可见本病仍以肾虚为本。《素问·阴阳应象大论》曰 ：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐”，《素问·调经论》曰 ：“血有余则怒，不足则恐”，五脏藏五神主五志，若五脏气血阴阳紊乱失调，则神乱志丧，可引起或加重多种情志病。清代何梦瑶《医碥》提出:“郁而不舒，则皆肝木之病矣”，《灵枢·本神》曰 ：“肝气虚则恐……心气虚则悲……，脾气虚则……五脏不安”，《素问·至真要大论》篇言 ：“诸气贲郁，皆属于肺”，本病病位在肾，与肝、脾、心、肺有关，则治疗应从五脏入手，清代李用粹《证治汇补》说 ：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”，故本病治疗以调理五脏阴阳气血、理气解郁为主。

五脏俞是五脏气血输注在背部的腧穴，《难经》说 ：“阴病行阳……俞在阳”，五脏俞能调理五脏阴阳气血，故本病治疗时可从相关的五脏背俞穴着手。其中，肾俞可调冲补肾，填精调神；肝俞能疏肝理气解郁；脾俞不仅能调节中焦气机，使气机升降平衡，还能调理脾胃，不断补充气血精微物质以充盛肾中精气；心俞可宁心安神，与肾俞相配，可交通心肾、平衡阴阳；肺俞既可调畅全身之气，还能抑制肝木之气升发太过。五脏俞共同调气和血、扶正固本[17]，可改善围绝经期综合征患者抑郁状态。研究表明，五脏俞穴不仅可以调节脑和胞宫，还可调节内分泌系统，修复植物神经功能紊乱，以改善围绝经期患者的症状[18]，调整抑郁状态[19]。其作用机理可能与五脏对应的神经节段关系密切[20]，五脏俞针刺时针尖朝向脊柱正中，可影响到脊神经前支及其相应的交感神经，调节神经体液反应，改善内脏功能[21-22]。穴位埋线基于针灸理论，有调节气血阴阳、疏通经络的作用[23]，穴位埋线通过相对持久地刺激穴位，实现埋线效应和后效应，即实现速效和续效的功效[24]，故在五脏俞埋线，通过将医用羊肠线等埋入五脏俞穴位，更持久地持续刺激穴位，加强调和阴阳气机、补肾舒肝、宁心健脾的作用，以改善本病症状。研究表明，埋线的长效针感治疗效果，提高了穴位的兴奋性与传导性，可以向大脑反馈一种复杂持久的非特异性刺激冲动，以调节脏腑及大脑的功能，减轻抑郁状态[25]。

耳穴压豆通过刺激人体脏腑或躯体的病变在耳廓出现反应点或压痛点来防治疾病。耳穴中肝穴、肾穴、心穴、脾穴、肺穴共同调节五脏功能，有疏肝补肾、宁心安神之功。加之，神门有镇静安神解郁之功，是治疗郁证的有效穴位[26]；内分泌穴能调理妇女的内分泌；交感益心安神，可调节自主神经功能紊乱。以上耳穴共奏疏肝益肾、健脾养心、安神定志之功。研究发现，耳穴压豆通过经络感传[27]，双向调节人体内分泌激素水平，促进患者内分泌代谢的恢复[28]，对改善抑郁状态有较好的效率[29]。此外，耳穴压豆还可以调节中枢-下丘脑-垂体-卵巢的功能状态[30]，对促进围绝经期患者抑郁状态的改善有重要意义。

查阅文献可知，SDS量表为精神药理学研究的量表之一，使用简单方便，围绝经期抑郁患者可自行对抑郁情况进行评定[12]；HAMD量表不仅是临床评定最标准的量表之一，而且还能很好的衡定治疗效果[31]，两表均适用于具有抑郁状态的成年人，从主观和客观两方面衡量围绝经期抑郁患者抑郁状态的改善情况，使研究更具说服力；血清5-HT水平与围绝经期抑郁状态密切相关[32]，故此指标可增加本研究的客观性。结果显示，治疗后观察组Kupper man、SDS、HAMD评分较对照组明显下降(P<0.05)，观察组5-HT较对照组明显上升(P<0.05)；观察组的总有效率(94.70%)优于对照组(73.70%)(P<0.05)。对于围绝经期抑郁状态的患者，采用五脏俞埋线与耳穴压豆治疗，延长了刺激效应，加强治疗作用，使五脏阴阳气血调和、气顺郁解，病趋好转，且该方法还具有不良反应少、费用低、治疗效应维持时间长、操作简便等优点，患者易于坚持[33]，更利于病情的康复。五脏俞埋线结合耳穴压豆能明显改善围绝经期患者抑郁状态，可为围绝经期患者抑郁状态的机理研究提供一定的依据，且本临床研究具有较好的临床价值和经济效益，应用前景广泛，值得进一步运用和推广。