超早期面体针疗法治疗重症颅脑损伤后昏迷临床研究*

孙冬玮,韩 超

(深圳市宝安区中心医院，广东 深圳 518101)

重症颅脑损伤(Severe traumatic brain injury，STBI)是神经外科常见的危重疾病，也是致残率较高的疾病之一。其中颅脑损伤后昏迷的持续时间已经成为影响病人预后的关键因素，并且长时间的意识障碍还会引发多种并发症与后遗症，对患者疾病恢复、经济条件及社会医疗资源产生大量的负担[1]。近年来，关于中医针灸疗法在颅脑损伤所致昏迷中的疗效已经有大量的报道[2]，但未见在超早期介入针刺疗法的相关研究。为此，笔者通过与神经外科合作，对80例重症颅脑损伤昏迷患者在超早期进行针刺治疗，比较不同疗法对脑损伤的改善程度，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例重症颅脑损伤患者均为2017年6月—2018年10月深圳市宝安区中心医院神经外科住院患者，采用随机分组法，将患者随机分为观察组(40例)和对照组(40例)。两组重症颅脑损伤患者病种分布见表1。入院当天予记录格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分[3]和检测血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)浓度值[4]。两组患者病种、性别、年龄、病程及GCS评分比较差异均无统计学意义(均P0.05)，具有可比性。见表2。

表1 两组STBI患者病种分布 (例)

表2 两组STBI患者一般资料比较

1.2 纳入标准

①明确的脑外伤病史，经头颅CT或MRI确诊；②生命体征平稳且GCS评分<8分；③患者家属知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①生命体征不稳定，颅内有活动性出血；②GCS评分>8分；③癫痫持续状态或去大脑强直状态；④伴其他内脏或器官严重损伤情况；⑤受外伤或手术影响，无法在面部针刺者。

1.4 脱落及中止标准

①治疗中出现严重的并发症，影响疗效判断者；②家属自愿放弃治疗或患者本人死亡；③转科或转院治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

对照组予神经外科急救及常规诊疗，完善相关检查，进行降颅压、吸氧、止血、脱水、抗感染、营养脑神经及相关对症治疗，必要时进行手术。具体方法参照2015版《中国颅脑创伤外科手术指南》[3]、第4版《重型颅脑损伤救治指南》[4]。同时预防褥疮、肺炎及尿路感染。待生命体征稳定后进行指标观测。

2.2 观察组

患者度过颅高压急性期且生命体征稳定后，即可进行超早期面体针治疗。取穴如下 ：面针为水沟穴、印堂穴；体针为大陵穴、阳陵泉穴与四关穴。操作 ：常规消毒，选取0.30 mm40 mm(1.5寸)一次性无菌毫针，水沟穴操作为向鼻中隔方向斜刺进针，进针深度10～15 mm，进针后采用提插捻转泻法；印堂穴操作为向鼻根部方向斜刺进针，进针深度15～20 mm，进针后采用提插捻转泻法；体针穴位应用直刺法进针，进针深度15～25 mm，进针后施以平补平泻手法。治疗中每10 min捻针1次。留针30 min，起针后使用消毒棉签按压针孔1～2 min以防出血。每日治疗1次，7天为一疗程，共治疗4个疗程(28天)。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 苏醒时间及苏醒率 治疗4个疗程后，统计两组苏醒患者例数、苏醒时间及苏醒率[5]。苏醒时间范围为针刺治疗开始至患者被评定为苏醒(GCS≥9分)所需天数；苏醒率计算方法 ：(每组GCS≥9分患者数/该组患者总数)×100%。

3.1.2 格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分 两组患者分别于治疗前、治疗1个疗程、治疗2个疗程及疗程结束后进行GCS评分[6]，从睁眼反应、运动反应和语言反应3个方面评估患者的昏迷程度。根据评分规则 ：<8分为中度颅脑损伤；9～12分者为中度损伤；13～15分者为轻度损伤。评分越高表明清醒程度越好。

3.1.3 血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)浓度测定 两组患者分别于治疗前、治疗1个疗程、治疗2个疗程及疗程结束后进行血清NSE浓度测定[7]，从外周静脉采集静脉血约1 mL，离心血清样本，采用酶联免疫吸附法进行浓度测定。

3.2 疗效评定标准

根据《中西医结合康复学》颅脑损伤预后评定标准[8]，进行格拉斯哥昏迷量表(GCS)和格拉斯哥预后量表 (GOS)评分，并结合患者临床症状与自理能力评估患者临床疗效 ：基本痊愈 ：意识清楚，言语流畅，症状基本消失，能正常生活和工作，但伴随后遗症，GCS≥15分，GOS≥5分；显效 ：意识清楚、症状缓解，但尚存某些活动、神经、精神障碍症状，生活基本自理，在家庭和社会活动中尚能勉强独立，GCS为12～15分，GOS为4分；有效 ：意识有所恢复，存有较严重的肢体残疾，但意识状态已恢复，存在一定神经损害或精神障碍症状，生活不能自理，GCS≥9分，且<2分，GOS为3分；无效 ：意识障碍程度无变化或恶化，出现植物生存状态或死亡，GCS<8分，GOS为2分。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 两组STBI患者针刺苏醒时间和苏醒率比较 观察组患者在苏醒例数和苏醒率均优于对照组，苏醒时间(20.13±3.58)天优于对照组(26.52±1.84)天，具有极显著性差异(P<0.01)。见表3。

表3 两组STBI患者苏醒时间和苏醒率比较

3.4.2 两组STBI患者GCS评分比较 两组STBI患者治疗前GCS评分经比较差异无统计学意义(P>0.05)，在治疗1个疗程、治疗2个疗程及疗程结束后，观察组GCS评分均高于对照组，具有极显著性差异(P<0.01)。见表4。

3.4.3 两组STBI患者NSE浓度比较 两组STBI患者治疗前NSE浓度经比较差异无统计学意义(P>0.05)，在治疗1个疗程、治疗2个疗程及疗程结束后，观察组NSE浓度水平均低于对照组，具有极显著性差异(P<0.01)。见表5。

表4 两组STBI患者GCS评分比较分)

注:与对照组比较，1)P<0.01；与治疗前比较，2)P<0.05。

表5 两组STBI患者NSE浓度比较

注:与对照组比较，1)P<0.01；与治疗前比较，2)P<0.05。

3.4.4 两组患者临床疗效比较 观察组愈显率为57.5%，对照组愈显率为35.0%，两组愈显率比较差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组总有效率为87.5%，对照组的总有效率为72.5%，两组总有效率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，提示观察组临床疗效优于对照组。见表6。

表6 两组STBI患者临床疗效比较 [例(%)]

注:与对照组比较，△P<0.05。

4 讨论

随着急救医学与神经科学的不断发展，重症颅脑损伤较高的死亡率已经得到有效的控制，但严重并持续的昏迷状态仍是神经科治疗的难题，并成为影响患者预后的重要因素[9-10]。颅脑损伤因影响脑干上行网状结构的传导功能，导致皮质出现功能传递与整合的失调、大量神经元细胞遭到破坏，进而造成昏迷状态。目前，关于重症颅脑损伤的救治仍关注于颅高压的解除与维护生命体征的稳定，对昏迷的评估与治疗通常处于次要的地位[11-12]。因昏迷持续时间通常与病情严重程度呈正相关，所以持续的昏迷状态不仅引起多种并发症的发生，同时也因意识状态较差难以配合康复训练，而延长了患者的康复时间[13]。相反，尽早的进行昏迷干预可发挥中枢神经系统重组性强的特点，使受损的神经元通过附近完好的神经轴突形成代偿或恢复[14]。因此，应在重症颅脑损伤超早期介入有效的昏迷治疗。

中医学认为脑为元神之府，颅脑损伤后昏迷属中医”昏聩”“神昏”范畴，病机多为跌扑撞击、外伤脑窍，血溢脉外，积而成瘀，窍闭神匿，神不导气，则昏聩不醒人事。早在《灵枢·贼风》中已有记载 ：“若有所坠堕，恶血留内而不去”；《外科正宗》曰:“跌仆有已破未破之分，亡血瘀血之异，……人必昏沉不醒……”。传统中医学在治神的领域积累了许多经验，尤其是针灸学疗法，具有操作简便、疗效确切的特点，尤其在调神促醒方面具有独特的优势[15]。大量研究表明，针刺疗法能够通过兴奋脑干及大脑皮层、改善脑血流灌注水平以及增强脑细胞功能发挥促醒作用[13]。本研究面针穴位由水沟和印堂组成，研究发现，水沟穴位于三叉神经分支上，针刺该穴可通过三叉神经上传至颅内蝶腭神经节，进而起到兴奋呼吸中枢、调节大脑血流以及增强肾上腺皮质代谢的作用[16]。石学敏院士研究发现的中风促醒处方为 ：水沟、双侧内关、患侧三阴交，俗称“大醒脑针刺法”；而由印堂、上星、双侧内关及患侧三阴交组成的处方则为“小醒脑针刺法”[17]，其中印堂穴作为“小醒脑”主穴之一，可改善脑细胞活性，减轻脑细胞的坏死和凋亡。水沟与印堂的穴位组合，不仅是“大小醒脑针法”中主穴的配合应用，可共同发挥调神促醒之效，还考虑到施术部位远离头皮手术区域，便于操作的同时可保证安全。体针穴位选取大陵、阳陵泉和四关穴，在昏迷促醒和治疗肢体瘫痪或痉挛方面配合面针共同发挥作用。

针刺疗法在STBI后昏迷的介入时间一直是有争议的研究热点。既往针刺促醒的临床研究，进行针刺的时间通常在入院后第3～7天，甚至有患者从神经内科或ICU转入康复科后才开始治疗，其原因多是担心针刺作为强刺激疗法会导致颅内再出血，或加重脑水肿程度进而使颅内压升高[18]。但随着医学水平的不断进步，在超早期进行针刺治疗的风险已经大大降低。已有研究发现，早期的针刺介入可有效发挥大脑具有可塑性的特点，通过促进受损细胞的代偿及重建，使患者更早的进行主动配合，加速康复进程[19]。笔者认为，能否进行超早期针刺的关键在于结合生命体征和血氧饱和度监测情况，对病情稳定与否做出准确判断，对仍处于危险期的患者应做进一步观察。所以本研究中超早期针刺治疗的介入标准为颅高压急性期后且生命体征稳定，通常时间为入院1～2天内。本研究结果表明 ：超早期面体针疗法可有效的促进患者苏醒，增加观察组苏醒率，在苏醒时间上优于对照组(P<0.01)，提示在超早期介入面体针疗法可有效促进患者苏醒。格拉斯哥昏迷量表是评估昏迷程度的经典指标，本部分不做详述。

NSE浓度与STBI严重程度的相关性也是当前较具应用前景的研究热点。NSE特异性存在于神经元、神经纤维和神经内分泌细胞中，具有减轻神经元受损和脑保护作用。在发生重型颅脑损伤后，原本存在于神经元中的NSE会大量释放，并通过受损的血脑屏障进入血清或脑脊液中，其数值越高，提示损伤越严重[20]。在影像学证据未出现之前，NSE水平可为治疗STBI提供更为尽早和直观的临床证据支持。同时Yamazaki研究发现[21]在STBI患者颈静脉球部采集到的血清样本对判断预后具有重要价值。因外周血清中NSE浓度对判断神经组织损伤程度具有高敏感性，所以本研究通过定期检测外周血清NSE浓度，发现疗程结束后两组均可降低NSE浓度(P<0.05)，但观察组在2个疗程后可将NSE浓度水平调节至正常范围内，同时间点内疗效优于对照组。在疗程结束后，观察组NSE浓度变化也较对照组改善明显(P<0.01)。提示超早期面体针疗法可有效降低NSE浓度，减轻脑神经损伤。近年来有学者将NSE浓度与脑出血量相结合，作为判断颅脑损伤预后的参考，但其临床意义仍需进一步研究。

本研究观察在STBI昏迷患者超早期介入面体针疗法，发现观察组在苏醒时间、苏醒率、GCS评分方面均优于对照组(P<0.01)，提示超早期面体针在促进STBI昏迷患者苏醒方面具有确切疗效；同时，该疗法可有效抑制血清中神经元特异性烯醇化酶的生成，能够更好的发挥脑保护作用，改善STBI患者意识状态。