胆道结石合并胆囊结核1例临床报告

隋晓军，陈 震，王 庆，李 宁，王震宇，阎 姝

1 临床资料

患者男性，66岁，因间断上腹部胀痛20 d，再次发作3 h入院，20 d前患者进食后出现上腹部胀痛，伴发热，无寒战，体温最高39.6℃，无恶心呕吐，就诊于当地医院，诊断为胆囊炎、胆囊结石，予抗炎等治疗后好转。3 h前患者因进食油腻食物后再次发作，就诊于我院急诊科。查B超提示：胆囊炎、胆囊多发结石、胆囊内胆汁淤积、胆总管扩张伴结石，遂入院治疗。否认冠心病、糖尿病、结核病史。查体：一般情况可，无皮肤巩膜黄染，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性。辅助检查：血常规：WBC 11.32×109/L，NEUT%78.7%，HGB122 g/L，PLT276×109/L；肝功能：ALT136 U/L，ALP126 U/L，GGT378 U/L，TBIL17.1 μmol/L，DBIL9.82 μmol/L；肾 功 能、电解质、肝炎等检查均正常。胸部CT：双肺气肿；腹部CT平扫：考虑胆囊结石伴胆囊炎（图1）；磁共振胰胆管成像（MRCP）：胆总管下端结石，肝内外胆管及胰管扩张，胆囊炎，胆囊多发结石（图2）。

2 治疗结果

先行ERCP内镜下取石，后行腹腔镜下胆囊切除术，术中见胆囊大小约为6 cm×3 cm，与周围网膜组织粘连重，胆囊色苍白，壁厚质韧，钳夹困难，手术过程顺利（图3）。术后病理：胆囊体部肉芽肿性炎症伴局部干酪样坏死，偶见多核巨细胞，不排除结核病，胆囊多发性混合性结石。病理结果：胆囊壁全层可见大量泡沫细胞、淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，并可见凝固性坏死伴干酪样坏死，偶见类上皮细胞肉芽肿伴多核巨细胞，符合肉芽肿性病变，首先考虑结核病（图4）。患者术后恢复顺利，出院后即于相关专科医院行进一步抗结核治疗，口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四联抗结核药物治疗6个月，随访1年患者未出现任何不适症状，影像学检查未有阳性发现，无结核复发迹象。

图1 CT平扫：胆囊内可见高密度影，形态增大，其周可见渗出影

图2 MRCP：肝内外胆管扩张，胆总管下端可见斑点状低信号影，胆囊不大，壁稍厚、毛糙，腔内可见多个斑点状低信号影

图3 胆囊充血水肿、壁增厚，剖开后内见多发小结石

图4 胆囊体部肉芽肿性炎症伴局部干酪样坏死，免疫组化：CD68（+）、CK19（-）

3 讨论

结核病是一种可以影响全身各个系统的传染性疾病，腹部结核可以是胃肠道、淋巴结、内脏或腹膜，而胆囊作为原发器官参与腹部结核却非常罕见[1]。这主要是由于胆囊内的高碱性环境和胆汁酸对结核杆菌有抑制作用，近150年内胆囊结核的报道不足150例，国内外均为个案报道[2-3]。胆囊结核属于肺外结核，是胆囊少见的慢性特异性感染性疾病，临床常无典型表现[4]，多数以长期间断发作右上腹疼痛症状为主的慢性胆囊炎症而就诊，少有低热、盗汗、消瘦、贫血、皮肤巩膜黄染、恶心和呕吐等症状，诊断困难，故难以与慢性胆囊炎、黄色肉芽肿性胆囊炎及胆囊癌相鉴别。胆囊结核的发生主要是通过血行感染，体内其他部位结核灶（如肺结核）的结核杆菌经血行至胆囊，可多年不发病，一旦出现全身或（和）局部因素导致抑菌能力下降，局部病灶再度活动进展引起胆囊结核[5]，胆囊结石引起的胆囊炎症损伤胆囊壁及黏膜，或者结石本身造成胆囊管的梗阻，使胆囊内胆汁不足，破坏胆囊内的碱性环境，使胆囊局部免疫功能受损，结核杆菌侵入胆囊而发展为胆囊结核，故胆囊结石多合并胆囊结核[6-7]。本病例未有长期服用激素等病史，也无器官移植等手术史，无免疫功能低下，考虑胆囊结石并发胆囊结核可能性大，另合并胆总管结石，考虑其为继发性结石，因胆囊结石的排石所致，对于胆囊结核的诊断增加了混淆。胆囊结核CT、MRI主要表现为胆囊壁增厚，均匀或不均匀强化，无特异性，本病例的影像学检查符合这一点，然而部分胆囊结核具有一定特征性的CT、MRI表现，如特征性的结核性淋巴结肿大、腹内淋巴结肿大呈环形、多环状强化[8]，结合相关临床资料，可在术前做出正确诊断，为临床诊断、治疗及预后判断提供理论依据[4]。组织病理学仍是胆囊结核诊断的金标准，本病例是在胆囊切除后送病理而发现。近几年，国际上也有采用结核聚合酶链反应（TB-PCR）来检测切除后胆囊标本发现结核分枝杆菌来诊断胆囊结核[9]。胆囊结核诊断一旦明确，应常规行抗结核治疗。目前未有统一的药物治疗方案及治疗周期，我市海河医院建议抗结核治疗6至9个月，药物方案为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四联治疗。据国外文献报道[10]，其抗结核治疗周期为6个月，药物方案为异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联治疗。因胆囊结核发病率低，没有形成大量的随访数据，此方面至今缺乏统一的治疗标准。抗结核治疗的意义在于避免腹膜或全身系统的扩散，同时外科医生应增强对胆囊结核的意识，尤其是流行地区或既往肺结核、肺外结核病史和免疫功能低下的病人应及时行结核菌素试验等检查，这将会提高胆囊结核诊断的准确性[11]。