肝切除联合脾脏微波消融治疗肝癌合并脾功能亢进的34例回顾性分析

李 锋，陈广社，刘旭晨，李远乾，刘 侃

肝 细 胞 癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在我国的发病率和死亡率仅次于肺癌和胃癌[1]，5年生存率不到16%[2]。HCC患者常伴有不同程度的肝硬化和继发性脾功能亢进、脾肿大，目前通过微波消融治疗不可切除性或肝内多发病灶的HCC[3]，而脾肿大主要通过经导管动脉部分脾脏栓塞治疗[4]。但由于脾破裂、门静脉栓塞等并发症而限制了脾脏栓塞治疗的应用范围[5]。利用微波消融用于治疗脾肿大、脾破裂等在临床上安全有效[6]，对患者的外周血白细胞、血小板等指标有明显改善作用[7]。本研究回顾性分析了2012年6月—2014年12月我院收治的34例因HCC合并脾肿大接受肝部分切除联合脾脏微波消融治疗患者的资料，探讨其安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 研究对象 本研究方案经本院伦理委员会讨论通过，所有入组患者均书面签署知情同意书。入组标准：（1）单发的肝肿瘤灶合并脾肿大、伴肝硬化后继发性脾功能亢进；（2）白细胞计数＜4×109/L、血小板计数＜80×109/L；（3）肝功能Child-Pugh分级为A～B级。排除标准：（1）原发性脾肿大、原发性脾功能亢进；（2）肝功能Child-Pugh分级为C级；（3）合并门脉高压或食管-胃底静脉曲张；（4）合并免疫系统疾病、心肺功能不全或门静脉、肝静脉血栓。本组共34例，男24例，女10例，平均年龄48岁（34～76岁），见表1。

表1 34例患者一般资料

1.2 检查指标 包括全血分析、肝功能、肾功能、血清肿瘤标志物（甲胎蛋白AFP、癌胚抗原CEA、CA19-9等）等，增强CT检查，根据3D-增强CT测算脾脏体积大小。

1.3 手术治疗 34例依序进行“脾动脉结扎-脾脏微波消融治疗-肝部分切除术”。脾脏微波消融时，通过超声引导下对脾脏的上、中、下三极分别穿刺进针，在60 W的功率下对每个穿刺部位的脾脏进行10 min的辐照消融。在完成脾脏微波治疗后，进行肝部分切除术。

2 结果

2.1 手术疗效 脾脏微波消融治疗后，通过增强CT可见微波消融区域无CT增强密度（图1），说明在微波消融区域的脾脏组织出现完全性的坏死，并以此评估微波消融脾脏组织的体积。34例中，平均（35.3±2.4）%的脾脏组织进行了微波消融。通过3D-增强CT影像可发现脾脏边界失去平滑特征（图1）。

2.2 安全及有效性 34例无严重手术并发症和手术相关死亡的发生。5例（14.7%）出现发热，最高体温39.2 ℃，经抗生素治疗后恢复正常。1例出现脾脏血肿，术后6个月内逐渐自行消退。术后6个月内均未出现消化道出血、肝性脑病、门静脉栓塞等严重不良反应。外周血白细胞术前平均为（3.83±1.02）×109/L，术后1天升至（12.44±4.45）×109/L，随后逐渐下降至正常范围（4.0～10）×109/L。术后1天外周血白细胞细胞水平与术前相比，差异具有统计学意义（P＜0.01）。外周血小板计数术前平均为（41.04±14.88）×109/L，术后逐渐升高，在术后2周达到（113.45±58.33）×109/L。外周血小板计数术前与术后两周的差异显著，具有统计学意义（P＜0.01），随术后时间延长而逐渐降低并趋于正常范围（100～300）×109/L，见表2。

图1 HCC合并脾肿大行肝切除合并脾脏微波消融术前后典型CT图像

表2 34例患者手术前后外周血白细胞和血小板计数改变（109/L）

血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）在术后第1天升高，与术前相比具有明显的统计学差异（均P＜0.01），但在术后7天内恢复至正常水平（ALT，0～40 U/L；AST，0～40 U/L）。术后血清总胆汁酸、血清白蛋白与术前相比无明显改变，见表3。

表3 34例患者手术前后肝功能指标改变

2.3 脾脏消融体积测定 术后1个月行上腹部增强CT检查，采用Myrian肝脏切除手术三维成像系统进行脾脏三维重建，评估脾脏损毁体积占术前脾脏总体积的比例。34例脾脏损毁体积占术前脾脏总体积的比例为（24.9±4.3）%（范围为13.9%～38.2%）

3 讨论

HCC患者伴随不同程度的肝硬化和继发性脾功能亢进、脾肿大，表现为外周血白细胞和血小板计数下降，以及凝血功能的异常。以往针对脾功能亢进的治疗主要为脾脏切除术，而HCC的首选治疗是肝切除术，因此肝切除联合脾脏切除术是针对脾功能亢进的HCC患者的主要术式[8]。当出现下列情况时可考虑肝脾联合切除：（1）患者全身情况良好，无远处转移发生；（2）肝功能良好，Child A级或部分代偿良好的Child B级患者，吲哚箐绿15 min潴留率＜10%；（3）外周血白细胞计数＜4×109/L、血小板计数＜80×109/L[9]。但有研究指出，肝切除合并脾脏切除术后易出现严重的凝血功能障碍和免疫调节紊乱、门静脉栓塞发生率升高[10]。脾动脉栓塞、放疗、经皮注射乙酸铵等常常用于改善继发性脾肿大、脾功能亢进症状，但术后并发症率高[11]。微波消融脾组织是以微创的方式保脾治疗脾肿大、脾功能亢进的有效措施[12]。于杰等[13]报道了超声引导下经皮微波消融技术用于脾脏肿瘤治疗的可行性、安全性和有效性，提示脾脏微波消融治疗在临床上安全可行。脾脏微波消融治疗主要利用水分子在微波震荡电场的剧烈运动摩擦产热而导致组织细胞发生凝固性坏死和梗死，其中脾脏组织凝固性坏死是最主要的坏死方式，坏死组织经机化吸收，从而在无创伤的前提下实现对脾脏的切除效果，因此脾脏微波消融也用于脾肿大、脾功能亢进的治疗。在本研究中，我们尚未发现脾脏微波消融术后严重并发症或手术相关死亡的发生，证实了微波消融治疗脾肿大、脾功能亢进的安全性较好。因此，脾脏微波消融治疗联合肝部分切除术为HCC合并脾肿大、脾功能亢进的患者提供了一种新的手术治疗策略。

有研究证实，脾脏微波消融治疗对肝功能的改善具有积极的作用[14-15]，包括减少门静脉入肝血流量而减轻肝实质充血和肝细胞肿胀、间接增加肝动脉供血而改善肝细胞的有氧代谢、改善肝功能、促进肝细胞再生等。在本研究中，肝功能指标（ALT、AST）在肝切除联合脾脏微波消融术后1周内即恢复至正常水平，且未见肝功能衰竭、肝性脑病等并发症的发生，证实了脾脏微波消融术对肝脏的保护性作用。脾切除后，因脾静脉入门静脉血流的减少有助于减轻门静脉压力，而缓解食管胃底静脉曲张出血的风险[16]。本研究术后随访6个月期间未见消化道出血的病例，证实了脾脏微波消融对于缓解门静脉压力具有积极的作用。

目前针对脾脏消融的部位尚无定论，而脾脏坏死机化的体积是决定手术效果的重要因素。在本研究中，我们预先利用无菌生理盐水浸润的湿纱布来隔离脾脏与周围的组织脏器，随后通过脾脏的上、中、下三极选择进针点进行微波消融治疗，在术中及术后没有观察到周围脏器损伤的发生。另外，在术前结扎脾动脉可预防在穿刺针穿刺和拔出时出血的发生，同时微波消融时产生的热能也能在一定程度上起到止血的作用[17]。

据文献报道，血小板计数的增加与脾脏切除后门静脉血栓形成相关，血小板水平升高后的门静脉血栓形成率高达34.2%[18]。本研究采用部分脾脏微波消融联合肝切除治疗，尽管术后2周血小板升至最高水平（P＜0.05），但尚未达到需要抗凝治疗的标准。之后血小板逐渐下降，并维持于正常范围内。在术后6个月的随访内，无门静脉栓塞病例的报道。

本研究主要为单中心的回顾性研究，未与传统脾脏切除术联合肝切除术进行比较，缺少对术后并发症的发生率改善、门静脉栓塞率改善等的有效性比较。另外，由于本研究仅观察了术后6个月内的随访资料，缺乏远期并发症发生率的评估。因此，对于本研究结论，还需要前瞻性随机对照研究来进一步探讨脾脏微波消融联合肝切除与传统脾脏切除术的有效性比较。