MRI动态增强、超声检查应用于早期剖宫产瘢痕妊娠中的价值探讨＊

广东省深圳市第二人民医院超声科(广东 深圳 518000)

刘伟宗 周 鹏 李征毅 杨雪冰

剖宫产瘢痕妊娠(GSP)是指患者剖宫产后再次受孕胚囊或妊娠囊在剖宫产子宫切口瘢痕处着床和发育，属于临床异位妊娠中较为特殊的一种表现类型[1]。相关数据报道，近年随着剖宫产的增多，GSP发生率也呈逐渐上升趋势[2]。目前，临床上对于GSP的诊断主要依赖于临床症状和影像学检查，其中超声检查为GSP的常用检查手段，但该检查结果受检查者及解剖学结构影响较大，对于孕囊具体位置等情况以及与其周围组织联系均不可清晰显示[3-4]。而核磁共振(MRI)检查具有多方位、多参数和多平面检查成像优势，对软组织和空间分辨率均较高[5]。本文通过回顾性整理分析86例GSP患者的临床病例及影像学资料，分析比较MRI动态增强、超声检查应用于早期剖宫产瘢痕妊娠(GSP)中的临床价值，具体报道内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8 月 至2 0 1 8 年12 月 于 我 院 收治的8 6 例G S P 患者作为研究对象，年龄26～48岁，平均年龄为(32.68±2.84)岁，所有患者剖宫产次数为1～3次，平均次数为(1.64±0.36)次，此次GSP距离上次剖宫产时间为1～5年，平均时间为(3.20±0.64)年，所有患者均为子宫下段横切口，且86例患者中均存在停经史，其中表现为阴道不规则流血58例，余28例患者均未出现阴道出血。纳入标准：(1)所有患者血人绒毛膜促性腺激素(HCG) 均显著升高；(2)所有患者均经手术或病理学检查确诊为GSP；(3)所有患者入院后均可完成超声和MRI动态增强检查。排除标准：(1)存在恶性肿瘤者；(2)存在原发性肝肾功能障碍者；(3)除剖宫产切口瘢痕妊娠外其他异位妊娠者；(4)临床病例及影像学资料不完整或缺乏准确性者。

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查：所有患者入院完善准备后均采用GE730超声扫描仪进行检查，其中腹部探头频率为2～5MHz，阴道超声探头频率为4～8MHz。检查前嘱所有患者均排空膀胱，采取截石位，将阴道探头套上安全套，探头置入阴道穹隆处或阴道后侧壁，先行常规扫查，对团块、孕囊着床位置、回声、大小或信号特点、子宫切口瘢痕及周围组织器官与孕囊关系进行观察，经子宫瘢痕妊娠剔除术或诊断性刮宫等治疗，并于术后行病理学检查。

1.2.2 MRI动态增强扫描检查：所有患者均于超声检查2d后进行MRI平扫及动态增强扫描，且均采用美国GEHDXT3.0T MRI扫描仪进行检查，所有患者检查前均采取仰卧位，采用腹部相控阵线圈，首先进行横轴位DWI、T1WI、T2WI脂肪抑制序列，扫描参数为：TE：4.72ms，TR：128ms，翻转角：70°，FOV：320×288，扫描30s矢状位T2WI脂肪抑制序列和冠状位T2WI等平扫检查，扫描参数为：TE：83ms，TR：1000ms，翻转角：120°，矩阵：256×230，FOV：350×301，扫描35s，层间距：1.5mm，层厚：6mm，平扫结束后进行动态增强检查，通过高压注射器经肘前静脉团注钆喷酸葡胺，剂量为0.2mmol/kg体重，流率3ml/s，注射对比剂后16s开始行T1WI脂肪抑制序列矢状位连续扫描9次，随后行1次横断位和冠状位扫描。成像结束后数据传送至工作站，采用GE公司的软件FunctoolⅡ对图像进行处理。

1.3 研究内容 以临床病例资料中病理检查结果为标准，总结不同检查方法对GSP的诊断符合率，并分析超声和MRI增强动态检查中GSP的影像学图像特征。且上述所有结果均两名影像诊断学专家以双盲法按统一标准进行诊断，意见不一致时共同讨论后决定。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS18.0统计软件包处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同检查方法对GSP的诊断符合率比较 MRI动态增强扫描和超声检查对GSP的检出率比较(100.00% vs 93.02%)差异间无统计学意义(P＞0.05)，但MRI动态增强赛扫描检查对GSP的总诊断符合率(97.67%)显著高于超声检查对GSP的总诊断符合率(76.74%)，比较差异间均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 MRI动态增强和超声检查中GSP图像特征表现

2.2.1 MRI动态增强扫描检查：整理相关影像学资料可知，MRI平扫检查中，86例GSP患者均可见子宫下段瘢痕处圆形、类圆形或包块型孕囊(见图1)，子宫基层变薄，表现为连续性中断且向内凹陷，呈现局限性。其中57例单纯性孕囊子宫峡部前壁可见明显变薄，子宫基层显著增厚，子宫下段瘢痕处类圆形孕囊表现为T1、T2长信号(见图2)，进一步增强扫描检查示孕囊出现明显强化，且呈环形状表现。27例不均匀包质块孕囊平扫可见子宫下段瘢痕处不规则包块影，且T1WI序列呈等信号或略低信号表现，而T2WI序列可表现为低信号，多条增粗血管影可表现于孕囊周围基层，进一步增强扫描可示孕囊表面出现明显强化，且以斑片状和树突状予以呈现。

2.2.2 超声检查：影像学资料显示，超声检查中，80例GSP患者均可于子宫下段见椭圆形和团块型孕囊。其中42例椭圆形单纯性孕囊周围表现为源自该区域肌层条索状或环状滋养血流信号，且表现为低速低阻的血流信号(见图3)，附近区域肌层回声均匀，宫颈管内无孕囊回声；而22例不均匀包质块型孕囊可示不均匀的包块回声，包块直径大小为32～74mm，且包块周围表现为高速低阻的血流信号。

表1 不同检查方法对GSP的诊断符合率比较[例(%)]

图1 MRI平扫示TIWI矢状位扫描可见宫颈下段瘢痕处孕囊，嵌入瘢痕内；图2 MRI平扫示矢状位T2WI-FS示子宫前下壁切口处见一囊状长T2信号灶，其下缘与子宫峡部前下壁切口紧贴；图3 超声检查示宫腔前下壁切口处见一实性回声，CDFI示周边可见丰富的血流信号，可测及低阻血流频谱。

3 讨 论

不少临床资料显示，当GSP患者诊断错误或治疗不及时可导致患者出现大出血、子宫破裂等，严重者可危及患者生命安全[6]。故针对该疾病致命性、危险性及早期诊断的困难性，选择高效准确的检查方法并及时予以干预措施对GSP患者预后有着极为重要的临床意义[7-8]。影像学检查是检出和诊断GSP的主要手段，而近年来，随着影像学研究的不断深入，多种影像学检查方式逐渐被广泛应用于临床，其中超声检查为临床妇产科疾病的首选检查方案[9]。但随着其应用时间的延长，有资料显示，超声检查受主观和客观因素均较多，故对于部分疾病的诊断尚缺乏一定的灵敏度和特异度，故找寻其他准确有效的影像学检查手段是目前妇产科疾病研究领域中的热点[10-11]。

本研究结果显示，超声检查和MRI动态增强扫描对GSP病灶检出率相类似，未存在明显差异，即提示，超声和MRI动态增强扫描对GSP的检出均具有一定的灵敏度，但另有一方面，本研究数据显示，采用MRI动态增强扫描检查GSP的诊断符合率高达97.67%，显著高于超声检查GSP的诊断符合率(76.74%)，由此表明，MRI动态增强扫描检查对GSP的诊断特异度更高，更具有诊断价值。超声检查为目前临床上公认为是检查GSP的首选有效手段，该检查具有操作简便、无创性和可重复性等特点，在该项检查中，可清楚观察GSP患者宫颈内口、宫腔以及宫颈前壁等形态和回声状况，对孕囊附近的血流情况也可清晰显示[12]。本研究影像学资料显示，在超声检查中，42例单纯性孕囊周围表现为源自该区域肌层条索状或环状滋养血流信号，且表现为低速低阻的血流信号，符合上述研究理论。而有资料显示，超声检查因主要依靠其声波进行检查诊断，故其诊差范围具有一定的局限性，关于宫旁组织及肌层病变较难全面清楚显示，且该检查对操作者具有较高的技术要求，存在着一定的主观[13-14]因素。MRI检查是近年一种新型的影像学检查手段，且随着技术的不断进步和设备的不断更新，平扫联合动态增强扫描逐渐被广泛应用[15]。该检查与超声相比较，可实现全方位、多角度以及多序列成像，对软组织具有更高的分辨率，且无损伤性，可准确显示孕囊位置，判断孕囊是否侵入肌层，有助于清楚显示病灶与剖宫产瘢痕的关系，从而对盆腔器官组织的检查和显示优势更为明显。另一方面，MRI能通过多维图像清楚分辨孕囊与周围组织关系外，同时还可发现子宫基层局部断裂时宫腔内的出血现象，而超声检查均无法显示，由此更进一步的显示了MRI检查在GSP诊断中的可行性。

综上所述，MRI动态增强扫描检查对GSP的诊断符合率显著高于超声检查，其通过MRI动态增强扫描中多方位、多角度检查可更清楚的显示孕囊、子宫及与其周围组织结构的关系，更有利于临床医生进行观察和制定治疗方案，进而起到改善预后的效果。