不同经皮穿刺置管引流策略治疗感染性胰腺坏死的临床效果

付强 陈华 孙备

哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科，哈尔滨 150001

【提要】 回顾性分析2015年1月至2018年4月间哈尔滨医科大学附属第一医院收治75例经临床确诊的感染性胰腺坏死(IPN)行经皮穿刺置管引流(PCD)治疗的患者，其中常规PCD组44例，升级PCD组31例，比较两组治疗效果。结果显示升级PCD组术后CRP、PCT下降幅度大于常规PCD组，但体温下降幅度小于常规PCD组；两组在WBC变化、术后出血率、手术率、器官衰竭率、病死率上无明显差异，但升级PCD组住院时间、住院费用明显增加。因此当IPN患者行PCD治疗效果欠佳时，不宜行进一步的PCD治疗,应在条件允许的情况下及早行外科干预治疗。

急性胰腺炎(AP)是临床常见的急腹症。约20%的AP患者会进展为感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis, IPN)，病死率可达8%～39%[1-2]。有文献报道经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)可逆转62% IPN患者的脓毒症[3-4]，同时逆转37%患者的器官功能衰竭，使其中63%的患者免于手术治疗[5-6]，并通过抑制细胞凋亡和促进胰腺细胞再生减轻胰腺损伤诱导的炎症反应[7]。PCD作为升阶梯治疗(step-up approach)的初始治疗步骤，可视为过渡性干预方式，通过持续引流延缓病情发展，适当延迟手术时机。但关于PCD治疗的具体细节尚缺乏共识，且患者预后及病死率(4%～29%)差异较大[8-9]。这些差异可能是由于不同的PCD治疗策略引起的，比如穿刺时机，引流管的数量、口径，是否再次置管引流等[10]。本研究旨在比较常规PCD组与升级PCD组临床治疗效果，以期指导IPN患者临床治疗策略的制定。

一、资料与方法

1．一般资料：回顾性分析2015年1月至2018年4月哈尔滨医科大学附属第一医院收治经临床确诊的75例IPN行PCD治疗患者的临床资料，随机分为常规PCD组(44例)和升级PCD组(31例)。常规PCD组中男性23例，女性21例；年龄25～76岁，平均年龄(48±2)岁；入组时APACHEⅡ评分(11.45±0.26)分；AP病因：胆源性6例、酒精性12例、高脂血症性11例、外伤性1例、其他原因14例。升级PCD组中男性16例，女性15例；年龄23～78岁，平均年龄(45±2)岁；入组时APACHEⅡ评分(11.90±0.37)分；AP病因：胆源性4例、酒精性8例、高脂血症性8例、外伤性1例、其他原因10例。两组患者的年龄、性别、病因、APACHEⅡ评分的差异均无统计学意义，具有可比性。

2．患者的纳入及排除标准 ：纳入标准：(1)IPN诊断符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《急性胰腺炎治疗指南(2014)》的标准；(2)依据升阶梯治疗理念在外科干预前优先行PCD治疗。

排除标准：(1)年龄<18岁；(2)合并肿瘤、血液病、凝血功能异常者；(3)慢性胰腺炎再次发作者；(4)以AP为首发症状的胰腺癌患者；(5)合并妊娠或哺乳的患者；(6)病例资料无法进行统计分析者。

3．治疗方法：常规PCD为穿刺术前完善腹部CT检查，明确病变区域与周围血管、毗邻脏器间关系，采用1%利多卡因进行局部麻醉，于彩超直视下选择最佳穿刺进针点后消毒术区，超声引导下穿刺进入胰腺周围坏死区域，采用扩张器顺导丝置入8～10 F引流管。置管成功后抽取液状坏死组织，并进行细菌培养药敏实验。

升级PCD为常规PCD后3 d内未见明显好转再次行PCD治疗。视患者具体病情选择口径12～16 F的引流管，或在同一脓腔内再次置入引流管引流。置管成功后,抽取液状坏死组织，并进行细菌培养药敏实验。

4．观察指标：记录初次行PCD治疗前48 h内及治疗后7 d的生物化学指标WBC、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平、体温变化及患者的术后出血率、器官衰竭率、手术率、病死率、住院时间及住院费用。

二、结果

1．两组患者治疗前后实验室指标及体温变化：常规PCD组患者治疗前后WBC、CRP、PCT及体温的变化分别为-2.36×109g/L、-28.91 mg/L、0.61 μg/L及-0.81℃，升级PCD组患者分别为-0.39×109g/L、-66.28 mg/L、-4.48 μg/L及-0.40℃，升级PCD组患者术后CRP、PCT水平下降程度显著大于常规PCD组，而体温下降程度显著小于常规PCD组，差异均有统计学意义(P值分别为0.0416、0.0107、0.0333)，但两组WBC变化的差异无统计学意义。

2．两组患者术后出血率、手术率、器官衰竭率、病死率及住院时间、住院费用的差异：两组患者术后出血率、手术率、器官衰竭率、病死率的差异均无统计学意义，但升级PCD组患者的住院时间较常规PCD组患者显著延长，住院费用较常规PCD组显著增加，差异均有统计学意义(表1)。

表1 两组患者术后出血率、手术率、器官衰竭率、病死率及住院时间、住院费用的比较

讨论AP依据病理类型可以分为间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎。其中坏死性胰腺炎以胰腺和(或)胰周组织坏死为病理学特征，这一特征决定了病情下一步可进展为中度重症AP或重症AP，控制IPN的发生和发展是AP治疗中的重要措施[11]。2013年荷兰胰腺炎研究小组提出“step-up approach”理论后，大量研究比较了依据升阶梯治疗理念先行PCD治疗的IPN患者与直接行剖腹手术治疗的INP患者的预后，大部分结果显示IPN患者早期行PCD治疗效果优于直接剖腹手术治疗效果，然而较少有研究基于不同的PCD治疗策略对于患者预后的影响。近期的国际胰腺炎治疗指南也没有提供PCD治疗的明确细节与流程。最近的一项研究中87位国际胰腺病专家中的58位认为PCD治疗中引流管口径的升级很有可能是一项有效的干预措施[12]，对于胰腺及周围坏死组织液化程度不均、坏死组织间存在分隔时，在同一脓腔内不同位置留置多枚引流管可能有利于充分引流延缓疾病进展。

本研究将引流管口径的升级与同一脓腔内不同位置留置多枚引流管均归属于升级PCD组，结果显示升级PCD组术后CRP、PCT下降程度显著大于常规PCD组，然而体温下降程度小于常规PCD组，WBC的下降以及术后出血率、手术率、器官衰竭率、病死率均与常规PCD组无明显差异，反而住院时间延长，住院费用增加，提示更为积极的PCD策略可能仅仅起到短期内暂时控制炎症进展的作用，未能明显改变患者病情发展方向，改善患者预后，且增加了患者住院时间及住院费用。其原因可能由于IPN病情转归不仅与引流是否通畅有关，更加重要的是与病灶液化的充分程度有关。故当IPN患者行PCD治疗效果欠佳时不宜进行进一步的PCD治疗，应在条件允许的情况下及早行外科干预治疗，以期尽早控制IPN病情进展，从而改善预后，提高患者生存率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突