胰腺囊实性神经内分泌肿瘤的影像学特征

孙伟 王铁功 邵成伟 刘芳

1南京中医药大学附属南京市中西医结合医院放射科，南京 210014；2海军军医大学附属长海医院影像医学科，上海 200433

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm, PNEN)发病率低，占胰腺肿瘤的1%～2%[1-2]。临床上PNEN发生囊变坏死较少见，若伴发囊变坏死易被误诊为胰腺其他肿瘤或病变。不同性质的胰腺肿瘤治疗方法迥异，因此术前精确诊断颇为重要。本研究回顾性分析囊实性PNEN患者的影像及临床资料，以期提高囊实性PNEN的术前诊断率。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2011年1月至2017年3月间海军军医大学附属长海医院收治的38例经手术病理证实为囊实性PNEN患者的临床资料，其中男性20例，女性18例，患者年龄最小为33岁，最大为82岁，平均年龄(53±10)岁。其中18例患者仅进行了CT检查，13例仅做了MRI检查，7例患者同时进行了CT、MRI检查。14例患者表现为腹背痛、腰痛或腹部不适症状。11例无明显临床症状，为体检时偶然发现。仅3例为功能性病变，临床表现为腹泻、低血糖。

二、研究方法

1．CT检查：采用Siemens Somatom Sensation Cardiac 64层螺旋CT。扫描参数：管电压120 kV，管电流180 mAs，螺距1.2，层厚1.0 mm，重建层厚3.0 mm。患者采用平扫加增强扫描，扫描范围自膈肌至肾下极，使用三代显或者优维显350 mg I/ml，总量约90 ml，采用高压注射器于手背部静脉快速注入，注射流率为3.5 ml/s，增强扫描包括动脉期、胰腺实质期及静脉期，注射对比剂后，检测靶血管达到130 HU时自动触发延迟5 s后扫描动脉期，然后延迟19 s扫描胰腺实质期，延迟45 s扫描静脉期。患者采取平静状态下吸气后屏气扫描。

2．MRI检查：采用GE公司生产的Signa 3.0T HDXT成像系统，嵌入式体部线圈用于信号激发，8通道体部相控阵线圈用于信号接收。扫描序列包括二维重水胰胆管成像(BH 2D MRCP)：斜冠状位扫描，重复时间(repetition time, TR)7 000 ms，回波时间(echo time, TE)1 221 ms，带宽31.25 Hz，矩阵288×288，层厚5 cm，间距0 cm，视野(field of view, FOV)30 cm×30 cm，时间(每次)3 s；脂肪抑制快速自选回波T2WI(RTr-Ax-fs T2)：TE 72 ms，回波链16，带宽83.33 Hz，矩阵320×192，层厚0.5 cm，FOV 36 cm×36 cm，时间133 s；肝脏快速容积成像(LAVA)：TE 1.3 ms，反转角12°，带宽166.67 Hz，矩阵320×224，层厚0.5 cm，FOV 40 cm×36 cm，时间18 s；单次激发平面扩散加权成像回波(SS-EPI DWI，b=0、600 s/mm2)：TE 58.6 ms，矩阵96×128，层厚0.5 cm，间距0.1 cm，FOV 16 cm×8 cm，时间130 s。最后行LAVA动态灌注(Ax LAVA+C Dynamic 15 4SEC)及LAVA增强扫描。造影剂钆喷替酸葡甲胺，于肘静脉高压注射器注射，剂量为0.2～0.3 ml/kg，注射速率2～3 ml/s。

3．图像分析：所有患者影像学资料均由两位经验丰富的影像科主治医师独立阅片，意见不同时，经过协商达成一致。病灶内能同时观察到明显的囊性及实性成分，则定义为囊实性病变，若仅能观察到明显的囊性成分，无明显实性成分，则定义为囊性为主的囊实性病灶。观察指标主要有肿瘤位置、长径、形态、边界、钙化、强化方式、胰胆管是否扩张(胰管直径>3 mm、胆总管直径>10 mm为扩张)以及有无周围血管侵犯、淋巴结及器官转移等。肿瘤实性部分强化程度主要与其平扫时相比，同时与正常胰腺实质的强化程度相比。所有病灶经手术切除后送病理诊断。

三、统计学处理

结 果

一、病理学结果

38例病灶经手术病理证实均为囊实性PNEN，病灶内部含不同程度囊变坏死，大体切面呈暗红色或灰红色。镜下可观察到肿瘤组织呈弥漫片状、巢团状分布，肿瘤细胞圆形、卵圆形，间质可见透明变性、血湖形成或出血；强化明显的病灶镜下间质血管丰富，强化不明显者镜下可见间质纤维成分较多。

二、PNEN的一般特征

PNEN依据内部结构不同可分为实性成分为主型、囊性成分为主型以及囊实混合的囊实性PNEN。本组38例患者中37例单发，其中囊实性PNEN 31例，囊性PNEN 6例；1例多发，为2个病灶，一个为囊实性，另一个为实性。38例囊实性PNEN中35例为无功能性(囊实性30例，囊性5例)，14例为功能性(囊实性2例，囊性1例)。临床表现主要为腹泻、低血糖。22例位于胰头颈(囊实性21例，囊性1例)，16例位于胰体尾(囊实性11例，囊性5例)，囊实性多位于胰头颈部，而囊性多位于胰尾部(单侧检验P=0.038，双侧检验P=0.065)。病灶长径1.1～13.3 cm，平均5.5 cm，其中囊实性病灶的长径显著长于囊性病灶[(5.7±3.0)cm比(2.1±1.4)cm，P=0.000]。23例病灶呈类圆形，2例呈椭圆形，13例呈不规则状；边界清楚25例，边界不清楚13例。

本组32例囊实性PNEN中被误诊为实性假乳头状瘤8例，胰腺癌3例，囊腺瘤2例，胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(IPMN) 1例，后腹膜肿瘤4例；6例囊性PNEN中被误诊为囊腺瘤2例，IPMN 1例，潴留囊肿1例，总误诊率高达57.9%。

三、囊实性PNEN的CT、MRI特征

25例患者进行CT检查。CT平扫7例病灶呈等或低密度(图1)，18例呈不均匀低密度；10例病灶内有钙化，钙化形态为斑点状、结节样、条状、蛋壳样。增强后16例明显强化，强化峰值位于动脉期6例、胰腺实质期8例、静脉期2例；9例轻度强化。

20例患者行MRI检查。MRI T1WI平扫9例呈低、稍低信号，8例呈不均匀低信号，3例呈高低混杂信号，高信号提示病灶内出血(图2)。T2WI序列4例呈均匀高信号，均为囊性为主病灶，其余呈不均匀高信号，内见更高信号区，提示囊变坏死。其中弥散受限14例，增强后均明显强化，强化峰值位于动脉期5例、胰腺实质期5例、静脉期4例；6例轻度强化。

7例患者同时行CT及MRI检查，病灶的强化方式及程度一致。由于病灶内含不同程度的囊变坏死，因此增强后为不均匀强化，囊变坏死区无明显强化。

四、囊实性PNEN继发表现

8例病灶主胰管轻度扩张，均位于胰头颈，伴上游胰管扩张，且1例同时伴胆总管及肝内胆管轻度扩张。5例病变伴发不同程度胰腺实质萎缩。3例伴发肝转移；5例侵犯邻近器官，包括脾脏、十二指肠、小网膜囊、胃、横结肠系膜、左侧肾上腺；3例伴发淋巴结转移；1例腹腔干、脾动脉、肠系膜上静脉受侵；6例伴发胰源性门脉高压。

图1 胰头囊实性神经内分泌肿瘤，病灶为囊实混合，CT平扫(1A)呈低密度，增期后动脉期明显环形强化(1B)，病灶中央囊变区无明显强化；胰腺实质期(1C)示强化程度减弱；病理示病灶内间质血管丰富(1D，HE ×200)

图2 胰体囊实性神经内分泌肿瘤(囊性成分为主)MRI图像。病灶位于胰体，T1WI(2A)呈低信号，T2WI(2B)呈明显高信号，增强后动脉期(2C)及胰腺实质期(2D)示肿瘤边缘环形强化，强化峰值位于胰腺实质期，强化程度明显高于正常胰腺实质

讨 论

囊实性PNEN一般为无功能性肿瘤[3]，患者早期临床症状不明显，常在肿瘤体积增大引起压迫症状，如腹痛、黄疸或者体重减轻等才就诊。因肿瘤体积较大，病理表现为肿瘤内部有出血、清亮液体或者血湖等。文献报道PNEN囊变坏死率约10%[3-4]，其机制尚不明确。有学者认为肿瘤发生囊性坏死主要是生长缓慢的肿瘤通常会形成纤维包膜，使肿瘤的血供减少，或肿瘤体积常较大，导致肿瘤内部发生缺血性梗死及液化坏死[5-6]。还有学者认为PNEN血供丰富，易发生出血，造成肿瘤囊变坏死[7]。少数学者认为恶性肿瘤生长快，自身血液供应不能满足肿瘤的生长需要，更易发生囊变坏死[8]。然而部分学者指出囊性PNEN侵袭性低[9]。长海医院6年来经手术病理证实且具有完整影像资料的PNEN约200例，其中38例(20%)肿瘤内发生不同程度囊变坏死，高于文献报道率，其可能原因为部分手术患者因缺乏术前影像学资料而未纳入本研究，导致PNEN总例数减低所致。

CT、MRI是诊断PNEN的首选检查方法，影像学主要表现为：(1)囊实性PNEN多位于胰头[3,10-11]。(2)肿瘤大小不一，呈类圆形，边界清楚，包膜完整。(3)CT平扫病灶呈不均匀等低密度，T1WI加权相上呈不均匀低信号，若病灶内出血， 则可见高信号影，T2WI上病灶呈高信号，囊变坏死区为明显高信号，多数病灶弥散受限。(4)增强后肿瘤实性部分动脉晚期明显强化，强化程度接近于腹主动脉强化程度，此为诊断及鉴别诊断PNEN的最佳期相[1]，部分肿瘤增强后仅轻中度强化，为病灶内纤维成分较多、血管成分少所致。(5)囊性PNEN增强后环形强化或肿瘤边缘结节样强化，囊性部分无明显强化，病灶内部分隔少见。(6)钙化常见于无功能性神经内分泌肿瘤[12]。本组25例PNEN明显强化，强化峰值位于动脉期9例，位于胰腺实质期11例，位于静脉期5例，10例病灶内可见钙化，胰管一般不扩张或轻度扩张。

由于肿瘤的强化方式不典型及病灶多以囊性成分为主，PNEN易误诊为胰腺癌、实性假乳头状瘤、囊腺瘤或潴留囊肿等，需要进行鉴别诊断。胰腺癌多发生于40岁以上的中老年人，好发于胰头(60%～70%)，常侵犯胆总管下端，导致胆总管及胰管明显扩张，引发梗阻性黄疸，容易侵犯周围血管，发生肝脏或胰周及后腹膜淋巴结转移[13]。而PNEN较少造成胰胆管扩张，很少侵犯血管。本组3例PNEN患者误诊为胰腺癌的原因主要是其影像学特征不够典型，加之疏忽了一些继发征象及细节表现(如强化程度)所致。

实性假乳头状瘤好发于年轻女性，多于体检发现。肿瘤可发生于胰腺的任何部位，边界较清，包膜完整，常为囊实性，内可见钙化及出血，增强后肿瘤实性部分呈渐进性强化，且强化程度略低于正常胰腺组织，包膜强化较明显[14]。PNEN钙化少见，动脉期晚期明显强化，可与之相鉴别。本组8例误诊为实性假乳头状瘤，其中7例为中老年女性患者，4例病灶内见钙化，2例病灶增强后轻度强化，其余实性部分明显强化。实际上患者的发病年龄、病灶强化程度与实性假乳头状瘤不相符。

胰腺囊腺瘤主要分浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤，中老年女性多见，常位于胰体尾。CT、MRI检查见肿瘤密度和信号接近于水，可见钙化或出血成分。浆液性囊腺瘤常呈蜂窝状，黏液性囊腺瘤肿瘤囊壁厚薄不均，内可见壁结节，增强后囊壁及分隔强化。而PNEN分隔少见，增强后肿瘤边缘明显强化。本组6例囊性PNEN中2例误诊为囊腺瘤，均位于胰尾，体积小，边界清楚，增强后轻度强化。1例误诊为潴留囊肿，病灶位于胰体，边界清楚，体积小，T2WI呈明显液性高信号，增强后囊壁环形强化，病灶中央为不强化的囊变坏死区。由于囊性PNEN更少见，且其影像学表现不典型，更易误诊为胰腺其他病变。

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