急性胃肠损伤分级在急性胰腺炎患者严重程度评估中的应用

曾彦博 樊冬杰 杜奕奇

1海军军医大学长海医院消化内科，上海 200433；2上海市第一人民医院宝山分院消化内科，上海 200940

急性胰腺炎(AP)是一组临床常见疾病，部分患者病情演变迅速，可发生胰腺坏死，导致大量炎症递质释放，大量液体积聚于第三间隙，从而引发组织灌注不足，邻近的胃肠道血供首先受到影响而明显减少，造成胃肠道黏膜充血、水肿、坏死，引发肠麻痹、肠道黏膜通透性增加，造成肠道菌群易位和肠源性内毒素血症，进一步继发感染性胰腺坏死，导致脓毒血症，继而引发多器官功能衰竭，成为重症AP(SAP)患者重要的死亡原因之一[1]。目前胰腺炎的治疗缺乏评价胃肠道功能的有效方法，难以对SAP患者的胃肠道功能做出准确的分类和评估，严重制约了医师的临床决策。2012年，欧洲重症医学协会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)腹部疾病工作组(the working group on abdominal problems，WGAP)提出急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)的概念，将患者由急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍严重程度分为4级[2]。本研究应用AGI分级对AP病情严重程度进行评估，并与临床常用的评分系统对中度SAP(MSAP)和SAP患者病情严重程度、感染性胰腺坏死和死亡的预测价值进行比较。

资料与方法

一、一般资料

收集2011年6月至2015年6月间海军军医大学附属长海医院胰腺重症监护病房收治的344例MSAP和SAP患者的临床资料，其中男性201例(58.4%)，女性143例(41.6%)，年龄20～78岁，平均(50±13)岁。纳入标准：(1)符合2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组《中国急性胰腺炎诊治指南》[3]的MSAP、SAP的诊断标准；(2)年龄18～80岁；(3)临床资料完整；(4)住院时间>2 d。排除标准：(1)不符合MSAP、SAP诊断标准；(2)年龄<18岁或>80岁；(3)临床资料不完整；(4)孕妇；(5)住院时间≤2 d；(6)患有精神疾病者。

二、相关定义

1．AGI分级标准：参照ESICM-WGAP的定义[2]将AGI分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。Ⅰ、Ⅱ级定义为AGI低级别组，Ⅲ、Ⅳ级定义为AGI高级别组。

2．早期肠内营养：入院后48 h内给予肠内营养。

3．目标导向性补液：初始速度在5～10 ml·kg-1·h-1，即8～17 L/24 h(通常范围在2.5～4.0 L/24 h)，直到完成1个或多个目标，包括非侵入性检查[心率<120/min，平均动脉压65～85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血细胞比容35%～44%，或尿输出量>0.5～1 ml·kg-1·h-1]或侵入性检查(每搏输出量或胸内血容量测定)[3]。

4．持续性AGI评级不改善：连续72 h内AGI级别无降低或出现增高。

三、数据采集

收集患者的年龄、性别、病因等资料；记录患者入院后2～3 d的APACHEⅡ评分、MCTSI、Marshall评分、入院48 h内的AGI分级、降钙素原(procalcitonin，PCT)水平、是否发生器官功能衰竭、衰竭器官的个数、是否发生感染性胰腺坏死、患者的治疗措施(目标导向性补液、早期肠内营养)及转归等。

四、统计学处理

结 果

一、患者的一般资料

AGI低级别组患者263例，高级别组患者81例。低级别组男性155例、女性108例，年龄(50±13)岁；高级别组男性46例、女性34例，年龄(52±13)岁。两组性别、年龄的差异无统计学意义(P=0.819、0.090)。病因：AGI低级别组中胆源性181例、高脂性69例、酒精性11例；AGI高级别组中胆源性48例、高脂性22例、酒精性7例，两组之间差异有统计学意义(P=0.027)。

二、患者入院后相关临床资料

AGI高级别组患者APACHEⅡ评分、MCTSI、Marshall评分、血PCT水平、器官功能衰竭发生率和发生功能衰竭的器官数、早期肠内营养患者所占比均显著高于AGI低级别组；AGI高级别组的胰腺坏死范围显著大于AGI低级别组，差异均有统计学意义(P值均<0.001)，而两组目标导向性补液患者所占比的差异无统计学意义(表1)。

表1 AGI低级别组与高级别组患者入院后临床资料比较

AGI低级别组、高级别组患者住院时间分别为(24.3±15.7)、(50.2±38.8)d；死亡例数分别为0、25例，AGI高级别组患者显著多于低级别组，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。

三、AGI分级与常用临床评分对AP严重程度、感染性胰腺坏死和死亡的预测价值

AGI Ⅰ～Ⅱ级预测是否发生器官功能衰竭、衰竭器官的个数、AP病情严重程度、患者死亡的价值较低(AUC分别为0.612、0.614、0.600、0.595；95%CI分别为0.534～0.690、0.536～0.692、0.522～0.678、0.515～0.674，因此本研究仅比较AGI Ⅲ、Ⅳ级与其他常见临床评分的预测价值。

AGI Ⅲ～Ⅳ级、Marshall评分、APACHEⅡ评分、MCTSI预测AP患者病情严重程度(MSAP+SAP)的AUC分别为0.718、0.928、0.834、0.691；95%CI分别为0.644～0.792、0.881～0.975、0.780～0.888、0.616～0.766(图1A)。Marshall评分预测病情严重程度价值最高，其次为APACHEⅡ评分、AGI分级、MCTSI。

AGI Ⅲ～Ⅳ级、Marshall评分、APACHEⅡ评分、MCTSI预测感染性胰腺坏死的AUC分别为0.779、0.475、0.609、0.731；95%CI分别为0.723～0.836、0.396～0.555、0.535～0.682、0.661～0.800(图1B)。AGI Ⅲ～Ⅳ级预测胰腺感染性坏死的价值最高，其次为MCTSI、APACHEⅡ评分、Marshall评分。

AGI Ⅲ～Ⅳ级、Marshall评分、APACHEⅡ评分、MCTSI预测AP患者死亡的AUC分别为0.944、0.896、0.836、0.666；95%CI分别为0.916～0.972、0.821～0.971、0.751～0.920、0.560～0.771(图1C)。AGI Ⅲ～Ⅳ级预测患者死亡的价值最高，依次为Marshall评分、APACHEⅡ评分、MCTSI。

讨 论

近20年来随着复苏技术的进步和重症护理的加强，对AP患者的诊疗水平有了很大的提高，但重症患者的病死率仍高于30%。感染性胰腺坏死后脓毒血症是重症AP患者重要的死因之一，肠道细菌易位在发病过程中起到重要作用[4]。肠道被认为是人体最大的免疫器官，肠黏膜的完整性可屏蔽肠腔内大量存在的细菌及其毒素，防止其易位对机体造成损害[5]。肠道黏膜下层同样也起着重要的防御作用，其富含巨噬细胞和肠相关淋巴组织，可分泌保护性的分泌性IgA[6]。另外肠黏膜免疫细胞受到外界刺激后还可以分泌IL-1、TNF-ɑ等调节机体的免疫。因此，保护AP患者的肠道是预防感染性胰腺坏死最有效的手段[7]。

图1 AGI Ⅲ～Ⅳ级、Marshall评分、APACHEⅡ评分、MCTSI预测AP患者病情严重程度(1A)、感染性胰腺坏死(1B)、患者死亡(1C)的ROC曲线

AP患者常出现组织灌注不足，致肠黏膜缺血导致供氧和能量物质供应障碍。邓群等[8]通过AP模型研究发现，实验组大鼠小肠上皮细胞间紧密连接呈条索断裂、缩短，数量减少，网状结构模糊，诱导AP 72 h后甚至消失，导致细胞旁通透性增高，肠黏膜结构完整性受损，使得肠道细菌突破黏膜屏障易位到肠外[9]。

目前的研究发现感染性胰腺坏死的细菌来源主要有淋巴、血行及肠壁3条途径。SAP患者常出现胃肠功能障碍，但目前临床上尚缺乏相关的仪器设备和相关的实验室检查、体征等指标来监测胃肠道功能，无法很好地对患者胃肠道功能进行评判。2012年，ESICM-WGAP正式发表了共识性意见，建议采用AGI分级系统划分胃肠功能障碍的程度[2,10]。张东等[11]通过对ICU胃肠功能障碍患者进行回顾性研究发现，AGI分级系统与APACHEⅡ评分呈强正相关。王擂等[12]认为AGI分级系统可用于识别和评价胃肠功能紊乱危重患者，并可预测患者预后及病情严重程度。

本研究结果显示，AGI高级别组患者APACHEⅡ评分、MCTSI、Marshall评分、PCT水平、器官功能衰竭发生率、胰腺坏死范围、住院时间、病死率均显著高于AGI低级别组患者。与目前临床常用评分系统(APACHEⅡ评分、MCTSI、Marshall评分)进行比较发现，AGI评级≥Ⅲ级对AP患者死亡有最好的预测价值，对病情严重程度和感染性胰腺坏死也有一定的预测价值，而且对患者死亡及感染性胰腺坏死的预测价值高于目前临床常用的评分系统。将AGI分级系统用于AP患者的相关诊疗将有助于更好地评估患者肠道功能，更好地选择诊疗方案，提高救治成功率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突