大病保险助推精准扶贫的现状、问题与对策

向运华 罗家琪

[摘    要] 在“精准扶贫”政策背景下，作为解决因病致贫的重要制度，我国大病保险制度实施以来取得了一定的效果，成为了连接政府和贫困人口的纽带。我国各地區根据地方实际，相继研究出台了城乡居民大病保险基本政策，并针对建档立卡贫困人口实施了优惠政策。我国大病保险制度效果虽然显著，但也存在着对贫困人口宣传力度不够、医保统筹层次不高、扶贫资金筹集水平低、制度保障机制不健全等问题。在“精准扶贫”大背景下，应该将大病保险制度和贫困人口的需求相结合，充分发挥大病保险的脱贫作用。

[关键词] 大病保险;精准扶贫;社会保障

[中图分类号] C913.7  [文献标识码] A  [文章编号] 1002-8129（2019）12-0038-12

一、引言与文献综述

精准扶贫是新时代党和国家工作关注的重点内容，自2013年以来，我国出台了多项扶贫政策，也取得了一定成效。根据国务院扶贫办的数据显示，截至2018年底，我国贫困人口由2012年的3046万人减少至1660万人，下降了45.5%。然而，因重大疾病而导致的返贫问题却构成了巩固精准扶贫成果的一大制约因素。根据国家卫生健康委员会公开数据显示，2018年，在脱贫帮扶对象中，因病致贫返贫占40%以上。大病保险作为解决居民因病致贫的重要措施，在扶贫路上发挥着重要作用。2012年8月，国家发展和改革委等6部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号，以下简称《意见》），针对农村居民和城镇非从业人员医疗负担重的问题，明确提出要建立大病保险制度，报销比例不低于50%，要求各地先行试点，逐步推开。2015年，国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》提出，在2015年底前所有城乡居民基本医疗保险参保人群应被纳入大病保险范围。银保监会相关负责人在新闻发布会上透露，2018年底，我国大病保险已经覆盖11.29亿城乡居民，实际报销比例在基本医保基础上平均提升了10～15个百分点。2019年国务院《政府工作报告》提出，要将居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险;降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%。尽管大病保险从开始到现在已经取得较为明显的成果，极大地减轻了城乡居民的大病医疗负担，在精准扶贫工作中发挥了重要的作用，但不可否认的是，由于建立时间还不长，我国大病保险制度仍然不完善，还存在着诸多问题。

关于保险助推扶贫的问题，江洁（2018）将我国保险业精准扶贫途径分为农业保险扶贫、民生保险扶贫、大病保险扶贫和增信融资扶贫等四类，认为政府应该对这些路径进行优化，才能为扶贫提供支持[1] 70-71。对于保险精准扶贫的功能，吴传清等（2018）认为其主要表现在风险转嫁与分散、经济补偿与给付等方面[2] 96-102。李倩（2016）分析了保险业精准扶贫工作的瓶颈，认为保险扶贫知识不足、没有配套政策支持、激励机制欠缺、适用人才缺乏是制约保险扶贫发展的原因，全社会应该进行广泛宣传动员，提升大家的投保意识，同时应该创新医保扶贫制度，确保群众享受到大病保险带来的好处[3] 46-47。李玉华（2017）认为在扶贫中保险机制非常重要，有关部门应该充分考虑如何采取有效措施才能让保险更好地参与精准扶贫[4] 87-91。关于大病保险研究，吴海波等（2019）提出应在科学界定大病的基础上，逐步降低大病费用认定标准，在现有报销标准基础上提高不同等级医疗机构的报销比例，并逐步提高报销封顶线，有条件的地区可考虑不设封顶线，同时可以让更多的特药、进口药和罕见病用药等逐步纳入大病报销范围[5] 18-20，24。徐维维等（2019）利用宁夏农村地区入户调查数据，模拟比较大病保险报销前后居民自付费用水平、家庭灾难性卫生支出发生风险及其在人群中分布的变化，发现灾难性卫生支出对于贫困家庭来说更加集中，并且穷人比富人从大病保险中受益更多[6] 23-26。詹长春等（2016）从横向和纵向两个维度评估了各地大病保险的经济补偿能力，提出应该加强政策的顶层设计，强化医疗费用的控制，积极构建稳定的筹资机制[7] 15-21。当前大部分的研究都是从大病保险的模式、运行机制和效果出发进行的，将大病保险政策与精准扶贫相结合的研究并不多。鉴于此，本文对大病保险助力解决精准扶贫的困境进行分析，并提出相应的对策建议。

二、大病保险助推精准扶贫的现状

为了减少群众因病致贫，2012年国家发展改革委等6部门印发《意见》，要求利用部分新农合基金、城镇居民医保基金向商业保险机构购买大病保险，如果发生大额医疗费用，应该对扣除基本医保后剩余由个人负担的符合规定的医疗费用提供保障。在参合（保）群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。从2012年开始试点建立，到2015年实现制度全覆盖，再到当前，大病保险制度也在不断调整与完善。当前，我国各省大病保险的支付比例均到达60%以上，报销比例相较于之前也提高了10～15个百分点。从目前实施情况来看，我国各地大病保险方案存在着地区差异。下面将对各省大病保险制度进行整理，先从保障对象、覆盖范围和保障水平三个角度分析城乡居民大病保险制度实施现状，再总结各省针对建档立卡贫困人口大病保险给予的优惠政策，以探究我国大病保险助推精准扶贫的现状。

（一）城乡居民大病保险制度实施现状

从保障对象看，各地区大病保险保障对象和《意见》基本一致，但有少数省份和地区根据当地实际情况加大了保障对象的范围（见表1）。湖南、吉林等少数省份扩大了保障对象，将城镇职工参保人员纳入保障范围。

大病保险指的是当参保人发生大病而产生高额医疗费用时，在经过医保报销后对个人负担的医疗费用提供保障。高额医疗费用，指的是超过城乡居民可支配收入的医疗费用。合规医疗费用是指实际发生的合理的医疗费用（可规定不予支付的事项）。在我国大部分省份是以合规医疗费用作为保障范围，即当地的“三大目录”①作为界定标准。但有些地区为了提高重大疾病的保障水平也将一些治疗效果较好的临床药物列入了报销范围，例如浙江就将阿达木单抗等28种药品纳入保障范围。还有一些省份，比如上海，是以病种作为保障依据，以重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗等四类疾病为突破口起步，在基本医疗保险政策范围内个人自付的费用，由居民大病保险资金报销55%。宁夏、广西等省份则规定了不能报销的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围。甘肃和山西则采取了二次报销政策，当超过了一定费用后，进行再次报销（见表2）。

就起付线而言，除了上海是因为以病种为依据不设置起付线之外，其他地区大病保险起付线大都是根据城乡居民的收入确定。对于封顶线，部分省份在省级指导文件中明确了大病保险封顶线具体数额，比如山东和河南;还有一些明确规定不设置封顶线，比如北京;部分省份的指导文件没有规定封顶线具体数额，统筹地区自主设置封顶线，如山东等。《意见》中规定大病保险实际支付比例不低于50%，通过统计，全国几乎所有地区都符合这一指导原则，如表3。

（二）贫困人口大病保险实施现状

2018年，国家医疗保障局、财政部、国务院扶贫办印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》，明确到2020年农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助保障范围。针对大病保险，方案提到“对农村贫困人口要加大大病保险的倾斜力度，起付线降低50%，提高支付比例5%，并逐步提高并取消封顶线”。由此可见，要做好精准扶贫工作，完善大病保险政策必不可少。表4整理了各省目前建档立卡贫困人口大病保险的优惠政策。

三、大病保险助推精准扶贫中存在的问题

（一）向贫困人口宣传的力度不够

很多城乡居民尤其是偏远农村居民，由于当地保险服务机构较少，保险覆盖率较低，且其自身文化程度不高，对政策的敏感度也较低，所以他们的投保观念一直以来都比较薄弱，没有购买保险的习惯，对于大病保险知之甚少。因此，可能会导致贫困居民在发生疾病时，由于费用问题而延迟就医，或是自己支付本可由大病保险报销的费用，最终导致因病致贫。

（二）城乡居民医保统筹层次过低

根据全国各地区大病保险最新政策，大部分地区仍然是市级统筹，省级统筹地区占少数。对贫困人群来说，统筹层次低，当遭受大病困扰时，在异地就医和结算就会多有不便，而且也在无形之中使得商业保险机构的工作量和难度增加，沉没成本支出过大，造成资源浪费。除此之外，还会降低大病保险的基金分配能力，使得大病保险基金难以支付过高的医疗费用。另外，由于目前大部分地区都是市级统筹，而各个市经济发展水平不一，医疗服务水平和报销标准不同，报销医疗费用也会存在差异。经济不发达地区的保障水平要远低于发达地区，但经济不发达地区的居民往往收入水平比较低，对大病保险的需求也会更高，这就加大了医疗保障待遇的差距，影响了不同地区政策的公平性，既不利于分散和降低风险，也不利于在贫困不发达地区实现精准扶贫。

（三）筹资水平低，扶贫资金精准化受到影响

国家规定在筹集大病保险基金时，应根据本地经济发展水平、大病发生率、基本医疗保险补偿水平等因素确定筹资标准。由于我国各地区经济发展水平不一，所以在大病保险筹资标准上没有统一的规定。我国目前有约定筹资金额和筹资比例两种筹资方式（如表5），且大多数地区的筹资标准都在15～40元/人，只有个别省份如吉林、青海能达到40元/人。而且很多地区的筹资水平与保障水平不匹配，如筹资水平较低，但在大病保险报销时却没有设置封顶线，使得医保基金面临沉重的压力。

我国目前的大病保险资金主要来源渠道还是基本医疗保险基金划拨，只有少数省份是来自政府拨款（如表6）。随着我国人口老龄化加剧、经济增长放缓、医疗支出快速上涨等不利因素出现，我国未来医疗保险基金将面临巨大压力，可能会出现赤字，届时扶贫资金的精准化将会受到影响。在这一背景下，拓宽筹资渠道非常必要。

（四）合作机制不健全，缺乏有效监管

大病保险制度涉及的主体包括参保群众、保险公司、医疗机构和政府。只有保证大病保险与各项制度有效对接，才能更好地发挥民生保障作用，落实精准扶贫政策。目前我国政府对商保机构承办大病保险缺少一套完整的运行与监督管理办法，有些地方政府在公开招标前就已经颁布大病保险规范文件，并且在制定赔付标准时没有结合当地实际情况，导致协调出现问题，运营出现亏损。对商业保险机构來说，有些企业过于关注市场利益，互相采用不正当竞争手段，这就违背了大病保险的基本原则。除此之外，由于医疗机构和商保机构在利益方面不是共同体，所以商保机构对于一些医疗行为和费用收取等无法实行有效监管，这种信息不对称往往会导致出现医疗机构滥用药物等现象，从而助推医疗费用的快速不合理增长。

四、完善大病保险助推精准扶贫的对策建议

（一）提高大病保险统筹层次，拓宽筹资渠道

目前各省应该在市级统筹的基础上，逐步提高大病保险统筹层次，早日实现省级统筹。建立全省统一的医疗体系，进一步完善已经建立的异地就医即时结算，使得省内各地区医疗服务完整对接，大病保险基金全省统一筹集使用。同时，加快城乡统筹，加大对贫困人口的大病保险扶持力度，建立城乡一体化的大病保险互助制度。

由于目前我国大病保险筹资渠道单一，为了建立稳定的筹资机制，可以从以下两方面着手：一是拓展新的筹资渠道，政府可以通过财政税收建立大病保险筹资的稳定渠道，根据各地经济发展水平和人均收入确定恰当的缴费机制，对建档立卡的贫困人口进行适当补助;二是建立专门账户，统一管理和使用大病保险基金，不断提高风险抵抗能力，确保资金安全。

（二）完善大病保险风险调节机制

商业保险机构可以和政府一同进行风险调节，运用合理的方式，对大病保险资金的超额结余和政策性亏损进行动态调节，以保证可持续发展。如果是由于政策变化等原因致使亏损，责任应由政府承担;如果亏损是由于经营管理不善，则应由商保机构自行承担。与此同时，政府相关部门可以向商保机构提供当地的相关医疗数据，如近5年贫困人口的医疗费用增长情况、诊疗记录等历史参数和数据，促进商保机构与政府协同合作，科学设计合理有效的风险调节机制。

（三）对贫困人口进行精准化管理，加大保健和参保宣传

由于農村贫困人口对健康保障的认知度较低，有的长期存在不良习惯，很容易转化为大病隐患。商保机构可以组建专门的工作队伍，同当地的医疗队伍一起对贫困人口进行大病保险宣传，普及预防疾病知识，提升人们的大病保险意识。定期邀请专家对贫困地区居民进行健康诊疗服务，当贫困人口的健康意识提高之后，可以降低患大病风险，从而减少因病致贫的发生。在宣传形式方面，可以通过向贫困人口介绍受益群众的案例、播放大病保险扶贫纪录片，制作宣传手册、发布广播等方式进行宣传，在偏远贫困地区还可以增设保险机构服务站点。同时，商保机构可以通过微信公众号、支付宝平台等进行大病保险推广，使群众利用这些平台查询赔付动态等信息。

（四）完善大病保险监管机制

完善监管体制不仅仅只是针对单一主体，应该还包括对商保机构、医疗机构和参保群众的监管。对于商保机构的监管来说，应该以保证参保群众保险利益和提升承办的绩效为目的，重点关注这几个方面：商保机构的承办资质、承办和投标行为的合法性、保险基金使用的合理性、信息安全保障能力。在监管渠道上，要建立完善的线上和线下投诉受理渠道;对于医疗机构，应该将提升医疗技术水平和控制医疗费用增长为目标，关注小病大治、骗取医保基金、过度医疗等行为，加强对医疗服务水平的监管;对于参保群众，应通过宣介违规处置结果等办法开展警示教育，杜绝骗保等行为。

[参考文献]

[1]江洁.保险扶贫的四个路径[J].人民论坛，2018，（22）.

[2]吴传清，郑开元.保险精准扶贫的路径选择与促进机制[J].甘肃社会科学，2018，（3）.

[3]李倩.发挥保险业精准扶贫作用[J].中国金融，2016，（4）.

[4]李玉华.保险助力精准扶贫：作用机理、功能价值与对策建议[J].南方金融，2017，（8）.

[5]吴海波，周桐，刘统银.我国大病保险实施进展、存在问题及发展方向[J].卫生经济研究，2019，（4）.

[6]徐维维，许汝言，陈文，等.大病保险对农村居民医疗费用负担及其公平性影响[J].中国卫生经济，2019，（7）.

[7]詹长春，左晓燕.农村居民大病保险经济补偿能力及效果[J].西北农林科技大学学报（社会科学版），2016，（5）.

[责任编辑：胡  梁]

Abstract： In the context of "targeted poverty alleviation" policy， as an important system for solving poverty caused by illness， China's critical illness insurance system has made certain results achievements its implementation， and has become a link between the government and the poor. Based on local realities， various regions in China have successively studied and introduced basic policies for urban and rural residents' critical illness insurance， and implemented preferential policies for the filing of the poor. Although the effect of China's critical illness insurance system is significant， there are also problems such as insufficient publicity to the poor， low level of medical insurance coordination， low level of poverty alleviation funds， and inadequate institutional guarantee mechanism. In the context of "targeted poverty alleviation"， the critical illness insurance system and the needs of the poor should be combined to give full play to the role of the critical illness insurance in poverty alleviation.

Keywords： Critical Illness Insurance; Targeted Poverty Alleviation; Social Security